ACCORD FORFAIT EN JOURS CADRES

ENTRE :

La SAS Clinique du Dauphiné

Dont le siège social est situé au 252 route de Saint-Nizier, 38180 Seyssins,

Immatriculée au RCS de Grenoble sous le numéro 058 504 390

Représentée par Madame XXX, Directrice,

D'une part,

ET

Le Syndicat CFDT

Représenté par Madame XXX, agissant en qualité de Déléguée Syndicale

D'autre part,

Le présent accord d’Entreprise a pour objet de mettre en place un forfait annuel en jours pour le personnel « cadres » non soumis à l’horaire collectif, tel que défini à l’article 1 du point I ci-dessous, conformément aux dispositions de l’article 7 de l’accord de branche du 27 janvier 2000 sur la durée du travail.

Le présent accord remplace les dispositions prévues dans le chapitre VI de l’accord sur l’aménagement et l’organisation du temps de travail du 18 novembre 2016.

Le présent accord constitue un tout indivisible qui ne saurait être mis en œuvre de manière fractionnée ou faire l’objet d’une dénonciation partielle.

Ce rappelé, il a été convenu et arrêté ce qui suit :

Les Parties au présent accord reconnaissent que, compte tenu des activités, de l'organisation et des modes de travail existant dans l'Entreprise, les cadres définis à l’article 1 du point I ci-dessous, ne sont généralement pas occupés selon un horaire collectif et, sauf exception, ont une durée de travail qui ne peut être prédéterminée compte tenu de la nature de leurs fonctions, des responsabilités qu'ils exercent et du degré d'autonomie dont ils disposent dans l'organisation de leur emploi du temps.

Article 1 - Champ d’application

Conformément aux dispositions de l’article L.3121-58 du Code du travail et aux dispositions de la Convention collective nationale de l’Hospitalisation privée à but lucratif, sont concernés par le régime du forfait annuel en jours les cadres de l’Entreprise qui disposent d'une autonomie dans l'organisation de leur emploi du temps et dont la nature des fonctions ne les conduit pas à suivre l'horaire collectif applicable au sein de l'Entreprise, du service ou de l’équipe auquel ils sont intégrés.

Les cadres soumis à l’horaire collectif applicable au sein de l’Entreprise ainsi que les cadres dirigeants sont donc exclus du présent accord.

Après un examen concret des différentes fonctions occupées au sein de l’Entreprise au regard de l’autonomie inhérente à ses fonctions, il en résulte que relèvent notamment de la catégorie des cadres autonomes les fonctions suivantes (liste non exhaustive) :

• Directrice ;

• Responsable Ressources Humaines ;

• Adjointe de Direction – Responsable Qualité et Gestion des Risques ;

• Directrice des soins ;

• Pharmacien.

Article 2 - Régime

Article 2.1 - Le forfait annuel en jours - principe

Pour les cadres bénéficiant d’une organisation individuelle du temps de travail qui repose sur l’autonomie et la confiance, la durée du travail se décompte en jours et non en heures selon un forfait en jours sur une base annuelle, conformément à l'article L 3121-58 du Code du travail.

La période de référence du forfait annuel en jours s'étend du 1er janvier au 31 décembre de chaque année.

Le salarié dispose d’une latitude réelle dans la gestion de son temps, en veillant à la compatibilité avec sa mission, les priorités de l'Entreprise, ses objectifs annuels, les nécessités globales d’organisation et de fonctionnement des services, et dans le respect du cadre légal ou conventionnel relatif au repos quotidien et au repos hebdomadaire.

Article 2.2 - Nombre de jours travaillés par année civile

Conformément aux dispositions de la Convention collective, le nombre de jours travaillés par année civile est fixé à 212 jours (211 jours + la journée de solidarité) pour une année complète de présence à temps complet et un droit complet à congés payés.

Ainsi, le forfait de 212 jours se décompose de la façon suivante :

• Nombre de jours dans l’année : 365 jours ;

• Nombre de jours de repos hebdomadaires (variable selon les années) : 104 jours ;

• Nombre de jours de congés payés (ouvrés) : 25 jours ;

• Nombre de jours fériés : 11 jours ;

• Nombre de jours travaillés avant RTT : 225 jours

Par conséquent, le nombre de jours de RTT pour un cadre autonome ayant travaillé toute l’année et ayant acquis des droits complets à congés payés est déterminé selon le calcul suivant (tableau donné à titre indicatif pour illustration, le nombre de jours de RTT des années non indiquées dans le tableau sera déterminé annuellement) :

Année	Jours dans l’année	Samedi et Dimanche	Jours Fériés	Jours de CP	Jours à travailler	Jours de RTT
2018	365	104	11	25	212	13
2019	365	104	11	25	212	13
2020	366	104	11	25	212	14
2021	365	104	11	25	212	13
2022	365	105	11	25	212	12
2023	365	105	11	25	212	12
2024	366	104	11	25	212	14

Article 2.3 – Arrivée ou départ en cours d’année

En cas d’arrivée du salarié en cours d’année, le plafond du nombre de jours travaillés sera calculé au prorata temporis de la façon suivante :

Nombre de jours calendaires restant – nombre de samedis et dimanches restants – nombre de jours fériés restants – prorata des jours de repos

Exemple : arrivée du salarié le 23 avril 2018

• Nombre de jours calendaires restants : 253 jours

• Nombre de samedis et dimanche restants : 72 jours

• Nombre de jours fériés restants : 7

• Nombre de jours de repos au prorata : 9 (14 × 253/365)

• Total : le salarié devra donc travaillé 165 jours et aura droit à 9 jours de RTT sur 2018

En cas de départ en cours d’année le nombre de jours travaillés de référence sera calculé en décomptant du nombre de jours calendaires écoulés dans l’année considérée avant le départ, le nombre de samedis et dimanches, le nombre de jours fériés, le prorata des jours de RTT sur la période déjà écoulée.

Exemple : départ du salarié le 23 avril 2018

• Nombre de jours calendaires écoulés : 113 jours

• Nombres de samedis et dimanches écoulés : 32 jours

• Nombre de jours fériés écoulés : 2

• Nombre de jours de repos écoulés au prorata : 4 (14 × 113/365)

• Total : le salarié doit avoir travaillé 75 jours et avoir bénéficié de 4 jours de RTT sur 2018

Les congés spéciaux pour événements familiaux accordés par la convention collective ou par accord d’Entreprise seront déduits du nombre de jours restant à travailler au moment de l’événement.

Article 2.4 – Salariés ne bénéficiant pas d’un congé annuel complet

Pour les salariés ne bénéficiant pas d’un congé annuel complet le nombre de jours de travail est augmenté à concurrence du nombre de jours de congés légaux et conventionnels auxquels le salarié ne peut pas prétendre.

Article 2.5 - Modalités de décompte des journées et demi-journées de travail

Sera considérée comme une journée de travail, toute journée au cours de laquelle le salarié se sera consacré à l'exercice de ses fonctions. La journée de travail peut également être comptabilisée par 1/2 journée.

Sera considérée comme une demi-journée de travail toute période de travail débutant à partir de, ou se terminant avant 13h30. Dans le cas où le cadre commencerait à travailler avant 13h30 et finirait de travailler après 13h30, sera considérée comme une demi-journée de travail toute période de travail de quatre (4) heures consécutive ou moins sur une même journée.

Article 2.6 - Repos et amplitude

Conformément à l’article L 3121-62 du code du travail, ces salariés ne sont pas concernés par la durée légale maximale du travail et sont exclus des dispositions relatives aux heures supplémentaires et aux durées maximales quotidiennes et hebdomadaires de travail.

Toutefois, ces salariés bénéficient d’un repos minimal quotidien de 11 heures consécutives et d’un repos hebdomadaire minimal de 24 heures consécutives.

Par ailleurs, l’amplitude maximale de leur journée de travail est fixée à 12 heures.

Il est également convenu que la durée maximale de travail hebdomadaire est fixée à 48h.

Si un salarié constate qu’il ne sera pas en mesure de respecter ces durées minimales de repos, il peut, compte-tenu de l’autonomie dont il dispose dans la gestion de son temps, avertir sans délai son supérieur hiérarchique afin qu’une solution alternative lui permettant de respecter les dispositions légales soit trouvée.

De surcroît, les parties signataires réaffirment l’importance d’un bon usage des outils informatiques compte tenu du développement des NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication).

Les outils nomades du type Smartphone et ordinateur portable n’ont pas vocation à être utilisés pendant les périodes de repos du salarié.

Les salariés disposent ainsi d’une obligation de déconnexion en dehors des horaires qu’ils accomplissent régulièrement ou tout du moins pendant la durée légale de repos quotidien et hebdomadaire.

L’effectivité du respect des dispositions précitées implique pour le salarié une obligation de déconnexion des outils de communication à distance notamment durant les heures de repos, le samedi, le dimanche, durant les jours de congés, les jours fériés durant les arrêts de travail et plus généralement durant toute suspension du contrat de travail. Un point sera réalisé avec le supérieur hiérarchique au moins une fois par an concernant la mise en œuvre de cette déconnexion, notamment dans le cadre d’un entretien individuel de contrôle décrit à l’article 4.

Article 3 – Modalités de prise des jours de RTT

Sur le nombre de jours de RTT calculé selon les dispositions de l’article 2.2 du présent accord :

• 50 % des jours seront pris à l’initiative de l’employeur ;

• 50 % des jours seront pris à l’initiative du salarié.

Chaque début d’année, l’employeur définira le nombre de jours de RTT à prendre.

Les jours de RTT pris à l’initiative du salarié seront fixés par ce dernier dans un calendrier remis chaque quadrimestre à la société, toute modification de ce calendrier devant faire l’objet d’un délai de prévenance de 15 jours minimum.

Les jours de RTT pris à l’initiative de l’Employeur seront fixés selon un calendrier prévisionnel établi par la Société au début de chaque quadrimestre concerné, avec, en cas de modification pour raisons exceptionnelles, un délai de prévenance de 15 jours minimum.

Il est convenu entre les Parties que l’ensemble de ces périodes de jours de RTT devront être planifiées avec flexibilité compte-tenu des contraintes d’activité de l’Entreprise et surtout celles inhérentes à l’autonomie des salariés.

En tout état de cause, la prise de ces jours de RTT devra être organisée aux périodes les moins pénalisantes pour le fonctionnement de l’Entreprise.

Les jours de RTT non pris par un salarié au cours d’une année seront définitivement perdus et ne pourront en aucun cas faire l’objet d’un report au cours du mois suivant, sauf autorisation exceptionnelle et écrite de l’employeur.

La société se réserve le droit de refuser l’octroi d’une journée de repos si l’absence du salarié a pour conséquence de créer des perturbations dans le fonctionnement de l’Entreprise. Dans cette hypothèse, la société pourra permettre au salarié de reporter son jour de repos au cours du mois suivant.

Ces jours de RTT seront gérés dans un compte individuel spécifique.

Le compte de jours de réduction du temps de travail sera débité au fur et à mesure de leur prise.

L’attribution de ces jours RTT se fait sur l’année civile du 1er janvier au 31 décembre, étant précisé que ces jours de RTT ne pourront pas être collés aux congés payés légaux ou conventionnels.

Les salariés embauchés en cours d’année bénéficient d’un nombre de jours de RTT au prorata de leur temps de présence dans l’Entreprise tel que calculé à l’article 2.3 du présent accord entre la date de leur entrée dans l’Entreprise et le 31 décembre de l’année en cours.

Il est convenu que les salariés n’acquièrent de jours de RTT que pour un mois civil entier travaillé.

En cas d’absence pour congé maternité la salariée n’acquiert aucun jour de RTT.

Article 4 – Modalités de contrôle et de suivi de l’organisation de travail

Article 4.1 – Contrôle de la durée du travail

Pour permettre le contrôle du nombre de jours travaillés, les cadres au forfait annuel en jours seront tenus de remplir mensuellement un relevé indiquant notamment le nombre de journées et de demi-journées travaillées, les absences pour congés payés, jours libres et pour tout autre motif d’absence. Ce relevé précisera également si le cadre a bien respecté ses heures de repos obligatoires et son obligation de déconnexion.

Il est annexé au présent accord le modèle de formulaire qui devra être renseigné par le salarié. (Annexe 1)

Après signature, ils l’adresseront à leur responsable hiérarchique qui, après l’avoir signé, l’adressera au service Ressources Humaines.

Chaque événement reporté devra avoir été préalablement validé par le responsable hiérarchique ou justifié conformément au règlement intérieur, la convention collective et nos différents accords collectifs sur les modalités d’absence.

Cette obligation leur incombera pour la période s'écoulant du 1er janvier au 31 décembre de chaque année.

Le décompte des jours travaillés dans le cadre du forfait jours est effectué par le service Ressources Humaines chaque mois, par récapitulation du nombre de journées et demi-journées travaillées par chaque salarié (suivi de compteur JRTT).

De plus, un point annuel sur le nombre de jours travaillés sera effectué et transmis au salarié par le service Ressources Humaines en janvier de l’année suivante.

Article 4.2 – Suivi individuel de l’organisation du travail

L’Entreprise veillera à prendre toute disposition afin que la charge de travail, le temps de travail effectif et les amplitudes des journées de travail demeurent adaptés et raisonnables.

Chaque année, un entretien doit être organisé par l'employeur avec le salarié ayant conclu une convention individuelle de forfait en jours. A l'occasion de cet entretien qui peut être indépendant ou juxtaposé avec les autres entretiens (professionnel, d'évaluation, etc.) doivent être abordés avec le salarié :

• l'organisation du travail dans l'Entreprise et leur département,

• leur charge individuelle de travail sur l’année écoulée,

• l'articulation entre leur activité professionnelle et leur vie personnelle,

• leur rémunération,

• l’amplitude des journées de travail,

• l’état des jours de repos pris et non pris

• droit à la déconnexion. (Annexe 2)

A l’issue de chaque entretien, dans l’hypothèse où il serait démontré que la charge de travail est, soit trop importante, soit mal répartie, seront alors consignées les mesures à mettre en œuvre de manière à remédier aux dysfonctionnements relevés.

Le salarié tiendra informé son responsable hiérarchique des évènements ou éléments qui accroissent de façon inhabituelle ou anormale sa charge de travail.

En cas de difficultés inhabituelles rencontrées en cours d’année avec la charge de travail, le cadre pourra également demander à être reçu par son responsable hiérarchique afin d’évaluer avec lui sa situation. Le salarié devra être reçu dans les 15 jours et un compte rendu de l’entretien sera rédigé dans lequel il sera mentionné les mesures mise en place pour un traitement effectif de la situation.

Par ailleurs, si le supérieur hiérarchique constate que l’organisation du travail adoptée par le salarié et/ou que la charge de travail aboutissent à des situations anormales, il pourra également organiser un entretien avec le salarié à son initiative.

Si un désaccord persiste entre son responsable hiérarchique et le salarié sur l’évaluation de la charge de travail, il pourra demander l’intervention de son responsable hiérarchique de rang 2 et/ou du service Ressources Humaines, afin de les aider à trouver des solutions.

Article 5 – Aménagement du temps de travail

Article 5.1 - Les jours travaillés

Les jours ouvrés restent la période travaillée de référence dans l’Etablissement (du lundi au vendredi) : l'employeur ne peut donc pas imposer de travailler la nuit, le samedi, le dimanche et les jours fériés.

De manière exceptionnelle, les nuits, samedis, dimanches et jours fériés pourront être travaillés.

En cas de travail de nuit, un samedi, un dimanche ou un jour férié, le cadre se verra attribuer, une récupération équivalente.

Cet aménagement du temps de travail n’a pas d’impact sur la procédure actuelle de gestion des astreintes pour le personnel Cadre.

Article 5.2 - Le dépassement du temps de travail

En vertu de l’article L. 3121-59 du Code du Travail, le salarié sous forfait annuel en jours peut, s’il le souhaite, en accord avec l’employeur, renoncer à une partie de ses jours de repos :

• cette renonciation doit faire l’objet d’un accord écrit entre le salarié et l’employeur. Cet avenant est valable pour l’année en cours et ne pourra pas être reconduit de manière tacite,

• le nombre de jours travaillés dans l’année ne doit pas excéder un nombre maximal de 235 jours sur l’année,

• la rémunération de ce temps de travail supplémentaire doit donner lieu à une majoration fixée par avenant à la convention individuelle de forfait et dont le taux ne pourra être inférieur à 10%.

Article 5.3 – Conclusions de convention de forfait en jours réduite

Par accord écrit des parties sous forme de contrat de travail ou d’avenant il pourra être prévu des forfaits jours d’une durée inférieure à 212 jours notamment pour les salariés qui ne sont amenés à travailler moins de 5 jours par semaine.

Dans ce cas le contrat ou l’avenant fixera dans la mesure du possible les jours sur lesquels les jours de repos du salarié seront pris en priorité dans la semaine.

Les salariés concernés bénéficieront à due proportion des mêmes droits et avantages que les salariés travaillant à temps complet.

Ils seront rémunérés au prorata du nombre de jours fixé par leur convention individuelle de forfait et leur charge de travail devra tenir compte de la réduction convenue.

Article 6 - La rémunération sous forfait annuel en jours

Le salarié perçoit une rémunération annuelle forfaitaire versée mensuellement selon les modalités décrites dans son contrat de travail.

Cette rémunération forfaitaire est indépendante du nombre d’heures de travail effectif accomplies durant la période de paie considérée.

Le salaire annuel des cadres en forfait jours sera au moins égal au minimum fixé par la convention collective et intégrera les sujétions particulières liées à l’absence de référence horaire.

En contrepartie de cette rémunération, il incombe au cadre de réaliser la mission qui lui est confiée dans le temps imparti par le forfait. Cette mission se définit par la fiche de description de fonction relative à sa position et par les objectifs fixés avec son responsable hiérarchique lors de son entretien annuel d’évaluation.

En cas d’absences non rémunérées, la retenue sur salaire opérée en contrepartie sera calculée sur la valeur d’une journée entière de travail calculée selon la formule suivante : (salaire mensuel de base × 12) / 212.

Concernant l’exercice du droit syndical ou du droit des représentants du personnel par les salariés sous forfait jours, le crédit d'heures est regroupé en demi-journées qui viennent en déduction du nombre annuel de jours travaillés fixé dans la convention individuelle du salarié. Une demi-journée correspond à quatre heures de mandat.

Article 7 - Dispositions finales

Article 7.1 – Durée de l’accord et entrée en vigueur

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée.

Le présent accord entrera en vigueur à compter du lendemain de son dépôt auprès de la DIRECCTE et au Greffe du Conseil de prud’hommes.

Article 7.2 - Notification de l'accord

Le texte du présent accord est notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives de l'Entreprise.

Article 7.3 - Dépôt légal

L’accord sera remis à chaque partie signataire.

L’accord sera déposé à l’Unité territoriale de la Direction régionale des Entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi de l’Isère.

Le dépôt est opéré en deux exemplaires, dont une version sur support papier signée des parties par lettre recommandée avec accusé réception, et une version sur support électronique.

Un exemplaire sera adressé au secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes du département de l’Isère.

Enfin, conformément aux dispositions de l’article L2232-9 du Code un exemplaire de l’accord sera adressé à la Commission paritaire de négociation et d’interprétation de la branche de l’hospitalisation privée (106, rue d’Amsterdam – 75009 Paris) après suppression par la partie la plus diligente des noms et prénoms des négociateurs et des signataires.

Article 7.4 - Commission de suivi

La mise en œuvre, le suivi, l’évolution de l’aménagement de réduction du temps de travail sera suivie par une commission.

Celle-ci sera composée :

• De deux représentants du Syndicat CFDT ;

• De deux représentants de la Direction, dont un du service Ressources Humaines ;

A compter de l’entrée en vigueur du présent accord, elle se réunira une fois par an, afin d’examiner toute question relative à l’application du présent accord.

Elle sera chargée d’examiner le suivi, l’évaluation, les évolutions possibles du temps de travail dans l’Entreprise, d’étudier les ajustements éventuels souhaités avant l’engagement des procédures de négociations visant à modifier le présent accord sous forme d’avenant.

Les parties signataires seront les seuls habilitées à traiter les cas de difficultés d’application ou d’interprétation du présent accord.

Article 7.5 – Adhésion

Conformément aux dispositions de l’article L.2261-3 du Code du travail, toute organisation syndicale de salariés représentative dans l’Entreprise, qui n’est pas signature du présent accord, pourra y adhérer ultérieurement.

L’adhésion produira effet à partir du jour qui suivra celui de son dépôt au secrétariat du Greffe du Conseil de prud’hommes compétent et à la DIRECCTE.

Notification devra également être faite, dans un délai de 8 jours, par lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en main propre contre décharge, aux parties signataires.

Article 7.6 - Dénonciation - Révision

La dénonciation du présent accord ne peut qu'être totale au regard du principe d'indivisibilité retenu par les parties.

En cas de dénonciation par l'une des parties, l’accord continuera à s'appliquer jusqu'à ce qu'un nouvel accord lui soit substitué et au plus tard pendant un an à compter de l'expiration d'un délai de préavis de trois (3) mois.

Conformément aux dispositions de l'article L. 2261-9 du Code du travail, une nouvelle négociation s'engagera à la demande de l'une des parties intéressées dans les trois (3) mois suivant la date de la dénonciation.

Par partie au sens du présent article, il y a lieu d'entendre d'une part, l'Entreprise et d'autre part, l'ensemble des Organisations Syndicales représentatives signataires, présentes dans l'Entreprise, signataires du présent accord ou y ayant adhéré ultérieurement en totalité et sans réserve.

Si une seule Organisation Syndicale dénonce le présent accord, celui-ci continuera à lier, s'ils existent, les autres signataires et donc à produire effet dans les relations de travail au sein de l'Entreprise.

Cependant, si la dénonciation intervient à l'initiative de l’employeur ou de la totalité des Organisations Syndicales signataires, le présent accord cessera de lier l'ensemble des Organisations signataires et cessera donc de produire effet dans les relations de travail au sein de l'Entreprise dans les conditions de l'article L2261-10 du Code du travail.

Toute demande de révision, obligatoirement accompagnée d'une proposition de rédaction nouvelle, sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception à chacune des autres parties signataires.

Fait à Seyssins, le 14 décembre 2017

Pour le Syndicat CFDT Pour la Clinique

Madame XXX, Madame XXX,

Déléguée Syndicale Directrice

Annexe 1 – Formulaire de suivi du temps de travail

Nom, Prénom :

Département : / Direction :

Semaine n° / Du XX/XX/XXXX au XX/XX/XXXX

	Activité Matin	Activité Après-midi	Détails absences	Repos minimum journalier de 11h consécutives respecté OUI/NON	Repos hebdomadaire de 35 heures consécutives respecté OUI/NON	Charge de travail raisonnable et correctement répartie OUI/NON	Respect de l’obligation de déconnexion OUI/NON
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI

Veillez impérativement au respect des dispositions suivantes :

a) Repos journalier : chaque salarié bénéficie, entre deux périodes journalières de travail, d’un repos d’une durée minimale de 11 heures consécutives.

b) Repos hebdomadaire : chaque salarié bénéficie d’un repos hebdomadaire de 35 heures consécutives au minimum, incluant le dimanche. Il est donc interdit de travailler le dimanche, sauf dérogation écrite accordée par l’Entreprise, en application de la réglementation du travail. La charge de travail doit être raisonnable et correctement répartie. En cas de charge de travail trop importante ou de mauvaise répartition, le salarié doit en informer sans délai par écrit son supérieur en inscrivant « NON » dans la case et en adressant une explication détaillée et écrite à son supérieur hiérarchique. Un entretien sera alors organisé afin de trouver des solutions si le constat se confirme.

c) Obligation de déconnexion : le soir, pendant le repos hebdomadaire, les jours de repos, les congés exceptionnels, les jours fériés chômés et les congés payés, elle n’a pas d’obligation de répondre pendant ces périodes et doit elle-même utiliser la fonction d’envoi différé si elle souhaite adresser un message à un autre salarié de la société.

Définitions : Définir par des abréviations les activités.

Exemples : bureau/extérieur, client/extérieur, prestations, etc…

Détail absences : Congés payés (CP) – Congés anticipés (CA) – Congés sans solde (CSS) – Jours fériés – RTT – Maladie – Journée non travaillée (JNT)

	Signature Collaborateur :	Signature N+1

Fait en deux exemplaires à remettre chaque semaine : 1 exemplaire Employeur + 1 exemplaire salarié

Annexe 2 – Entretien annuel forfait jour

Date de l’évaluation : _____________________________

Nom du salarié : _____________________________

Date d’entrée dans la société : _____________________________

Ancienneté : _____________________________

Poste : _____________________________

Position hiérarchique : _____________________________

Nom du supérieur hiérarchique : _____________________________

Organisation du travail dans l’Entreprise
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Charge de travail du salarié
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Amplitude des journées de travail
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Rémunération du salarié
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Articulation entre activité professionnelle et vie personnelle et familiale
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Etat des jours de repos pris et non pris à la date de l’entretien
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Droit à la déconnexion
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique
Consignation des solutions et des mesures envisagées en cas de difficultés

Examen de la charge de travail prévisible sur la période à venir et ses adaptations éventuelles à la charge de travail
Commentaires du salarié	Commentaires du supérieur hiérarchique

Validation du collaborateur

Je, soussigné/e _______________________, confirme avoir discuté de cette évaluation avec mon supérieur hiérarchique.

Date ____________

Signature du salarié _______________________

Signature du supérieur hiérarchique _______________________