Accord d'entreprise "Avenant n° 4 à l’accord d'entreprise du 2 septembre 2013 relatif à la mise en place d’un régime complémentaire « frais de santé » (mutuelle)" chez ORSAC

Avenant n° 4 à l’accord d'entreprise du 2 septembre 2013 relatif à la mise en

place d’un régime complémentaire « frais de santé » (mutuelle)

Entre les soussignés :

L’Association ORSAC, association loi 1901, sans but lucratif et reconnue d’utilité publique, dont le siège social est situé à Hauteville-Lompnes (01), représentée par

D’une part,

Et :

Les organisations syndicales centrales représentatives dans l'association :

• CFDT représentée par

• CGT représentée par

D'autre part,

Préambule

Un accord collectif d’entreprise a été signé le 2 septembre 2013 mettant en place un régime de prévoyance complémentaire « frais de santé » au sein de l’association ORSAC.

Cet accord a été modifié par 3 avenants des 10 décembre 2013, 27 novembre 2015 et 16 novembre 2016.

Le présent avenant est conclu :

• Afin de rééquilibrer le régime en place qui présente un résultat déficitaire ;

• Et afin de mettre le contrat en conformité avec la réforme du 100% santé.

Le comité de suivi mutuelle s’est réuni à plusieurs reprises afin de proposer des aménagements au régime actuel en tenant compte :

• Des simulations tarifaires communiquées par l’assureur ;

• Des résultats du régime, par poste ;

• Des garanties prévues par les conventions collectives appliquées dans l’association, notamment les conventions collectives suivantes qui ont revu leurs régimes frais de santé au vu de la réforme du 100% santé :

  • Convention collective nationale des établissements privés d'hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951,

  • Convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966.

Le projet de modification du régime a été présenté au comité central d’entreprise du 10 décembre 2019 qui a émis un avis favorable à la modification proposée.

Cette modification du régime frais de santé de l’association ORSAC a été également l’occasion de réaffirmer le choix fait en 2013 de couvrir non seulement le salarié mais également toute sa famille. L’objectif étant que tous les salariés ORSAC et leur famille puissent bénéficier d’une couverture santé de qualité avec une participation patronale à hauteur de 50% également sur le régime famille.

Par le présent avenant, les parties souhaitent rappeler l’importance de l’existence d’une couverture santé au sein de l’association qui permet de couvrir l’ensemble des salariés et leurs familles dans des conditions identiques quel que soit l’établissement de rattachement ou le statut des salariés.

Dans le cadre de ce régime frais de santé, il est rappelé que l’association et les salariés bénéficient des dispositions de l’article 83 1° quater du code général des impôts et de l’article L. 242-1 II 4° du code de la sécurité sociale qui permettent :

• de déduire, dans certaines limites et sous certaines conditions, de l’assiette de l’impôt sur le revenu, les cotisations afférentes à un régime de prévoyance complémentaire ;

• d’être exonéré, dans certaines limites et sous certaines conditions, de cotisations de sécurité sociale sur les contributions patronales finançant le régime de mutuelle.

Le présent avenant est conclu dans le respect des dispositions des articles R. 242-1-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Il vient modifier certains articles de l’accord d’entreprise et des avenants n°1, 2 et 3 à compter du 1^er janvier 2020 comme suit :

Article 6 – FINANCEMENT DU REGIME

Le financement des garanties de protection sociale complémentaire instaurées par le présent accord est assuré conjointement par l’employeur et les salariés. Le principe du cofinancement répond à la notion de solidarité et concourt à l’exercice d’un autocontrôle des coûts.

Le précompte sur le salaire des parts salariales des cotisations s’impose à tout salarié.

Le régime global des frais de santé des salariés doit rester parfaitement équilibré; en cas de difficulté, les parties signataires se rencontreront pour arrêter les mesures propres à restaurer cet équilibre.

Ces mesures pourront être relatives soit à une redéfinition du niveau des cotisations, soit à une redéfinition du niveau des prestations accordées dans le cadre du présent accord.

Les garanties offertes dans le cadre du présent accord sont financées par une cotisation patronale et salariale fixée et répartie, au 1^er janvier 2020, dans les conditions suivantes :

• Régime de base (financement 50% employeur – 50% salarié) :

  • Isolé : 1.60% du PMSS, soit 0.80% PMSS à la charge de l’employeur et 0.80% PMSS à la charge du salarié

  • Famille : 3.99% du PMSS, soit 1.995% PMSS à la charge de l’employeur et 1.995% PMSS à la charge du salarié

• Option (supplément à la charge exclusive du salarié) :

  • Isolé : 2.05% du PMSS, soit 0.80% PMSS à la charge de l’employeur et 1.25% PMSS à la charge du salarié

  • Famille : 5.11% du PMSS, soit 1.995% PMSS à la charge de l’employeur et 3.115% PMSS à la charge du salarié

Il est précisé que ces cotisations sont dues intégralement même en cas de mois incomplet.

Il en est ainsi notamment en cas de départ du salarié en cours de mois, le salarié bénéficiant alors des garanties du régime pour le mois civil complet.

De même, lors de l’affiliation du salarié au régime, celle-ci prend obligatoirement effet le 1^er jour du mois au cours duquel le salarié est embauché, ou suivant la demande d’affiliation en cas de changement de situation.

Comme indiqué ci-dessus, l’équilibre technique du régime peut justifier de réguliers ajustements des garanties et / ou des cotisations.

Lorsque ces ajustements sont justifiés par le nécessaire rééquilibrage technique du régime, ils ne constituent pas une modification des dispositions du présent accord sous réserve que :

• L’évolution du taux global de cotisations corresponde à l’évolution du ratio sinistre sur prime dans la limite de 10 % d’augmentation annuelle,

• L’augmentation des taux de cotisations n’excède pas 10 % de la valeur du taux jusqu’alors applicable,

• Les ajustements valent uniquement pour l’avenir,

• Le Comité Social et Economique Central soit consulté préalablement à l’entrée en application des ajustements,

• L’indexation des taux de cotisations (augmentation ou baisse) est répartie 50/50 entre l’employeur et le salarié pour le régime de base.

Article 10 – SUIVI DU REGIME

Conformément à la réglementation en vigueur, le Comité Social et Economique Central (CSEC) est informé et consulté préalablement à la mise en place d'une garantie collective « frais de santé » ou à la modification de celle-ci.

Par ailleurs, la Direction et le Comité de suivi mutuelle, se réuniront à minima une fois par an et chaque fois que nécessaire afin :

• d’interpréter, autant que de besoin, les dispositions de l’accord collectif et des différents avenants conclus au niveau de l’association,

• d’étudier le suivi du régime et son fonctionnement général, et notamment de surveiller la situation financière de chacun des comptes de résultat du régime,

• de faire toute proposition permettant d’améliorer le fonctionnement du régime.

Ce comité de suivi mutuelle est composé :

• de quatre représentants des directions d’établissement,

• de six membres représentants du personnel au CSEC dont au moins un membre appartenant au collège cadre,

• des délégués syndicaux centraux,

• de salariés de la direction générale.

Article 13 – DISPOSITIONS TRANSITOIRES

Les salariés déjà bénéficiaires du présent régime à la date du 31 décembre 2019 conserveront leur adhésion dans les mêmes conditions (même niveau de garantie et même structure familiale).

Toutefois, le niveau des garanties étant partiellement modifié à effet du 1^er janvier 2020, il est convenu que les salariés couverts au 31 décembre 2019 par le régime pourront demander à modifier leur niveau de couverture et ce jusqu’au 31 janvier 2020.

Les salariés adhérents au régime de base pourront ainsi souscrire à l’option et inversement.

Le changement de niveau de garantie sera applicable à compter du 1^er jour du mois qui suit la demande.

Les salariés n’ayant pas fait de demande de changement de niveau de garantie au 31 janvier 2020 conserveront leur niveau de garantie et pourront en changer dans les conditions contractuelles.

Les autres articles de l’accord collectif d’entreprise conclu le 2 septembre 2013 et de ses avenants n°1 du 10 décembre 2013, n° 2 du 27 novembre 2015 et n° 3 du 16 novembre 2016 demeurent inchangés.

Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée, sous la condition suspensive de la conclusion d’un contrat d’assurance frais médicaux conforme au contenu du présent avenant.

Conformément aux dispositions de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles, il est soumis à l'agrément.

Il entrera en vigueur le 1^er janvier 2020.

Les modalités de révision et de dénonciation du présent avenant sont celles prévues à l’article 11 de l’accord collectif d’entreprise du 2 septembre 2013.

Le présent avenant a été conclu et signé suite à la réunion du comité de suivi mutuelle du 8 octobre 2019 et à la réunion du comité central d’entreprise du 10 décembre 2019.

La Direction Générale de l’ORSAC notifiera par courrier remis en main propre contre décharge auprès des Délégués Syndicaux Centraux ou par lettre recommandée avec accusé de réception, le présent accord à l’ensemble des Organisations Syndicales Représentatives dans l’entreprise ORSAC.

Le présent accord sera déposé sur la plateforme « TéléAccords » du ministère du travail.

Un exemplaire sera également adressé au Greffe du Conseil des Prud’hommes de Lyon.

Mention de cet accord figurera sur le tableau d’affichage et une copie sera remise aux Comités d’Établissement et aux Délégués du Personnel de chaque établissement de l’Association ORSAC.

Fait à Lyon, en cinq exemplaires le 12 décembre 2019

Pour L’Association ORSAC .

Pour les organisations syndicales : . CFDT : . CGT :

ANNEXE 1  :

DETAIL DES GARANTIES DU REGIME

	Régime Général – Produit de base
		Régime		MUTUELLE		Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
	Régime général	(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
SOINS COURANTS	SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
	Consultations, visites : généralistes
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	50%		150%
	- Autres praticiens	70%		30%	30%		130%
	Consultations, visites : spécialistes
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	150%		250%
	- Autres praticiens	70%		30%	100%		200%
	Actes de sages-femmes	70%		30%			100%
	Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes...	60%		40%			100%
	Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65%		35%			100%
	SOINS COURANTS-MEDICAMENTS						0
	Médicaments à SMR important	65%		35%			100%
	Médicaments à SMR modéré	30%		70%			100%
	Médicaments à SMR faible	15%		85%			100%
	SMR: Service Médical Rendu.
	SOINS COURANTS-ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE
	Actes techniques médicaux
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	150%		250%
	- Autres praticiens	70%		30%	100%		200%
	Actes techniques d'échographie
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	70%		170%
	- Autres praticiens	70%		30%	50%		150%
	Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	70%		170%
	- Autres praticiens	70%		30%	50%		150%
	Examens de laboratoires	60%		40%			100%
	SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL						0
	Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire	60%		40%	250%		350%
	Achat véhicule pour personne handicapée physique	100%			250%		350%
AIDES AUDITIVES	AIDES AUDITIVES
	Equipement 100 % Santé (1)(2)						100 % Santé
	Equipement à tarif libre (2)	60%		40%			100%
	Forfait supplémentaire				20% du PMSS/Appareil		20% du PMSS/Appareil
	Piles	60%		40%			100%
	(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par le réglementation fixés par la réglementation.
	(2) Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
	Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures.
	CURES THERMALES
	Frais de cure (surveillance médicale, soins) Hors milieu hospitalier	65% ou 70%		35 % ou 30 %			100%

		Régime		MUTUELLE		Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
		(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
HOSPITALISATION	HOSPITALISATION
	Frais de séjour	80% ou 100%		20 % ou 0 %	250%		350%
	Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	80% ou 100%		20 % ou 0 %	250%		350%
	- Autres praticiens	80% ou 100%		20 % ou 0 %	100%		200%
	Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65% ou 100%		35 % ou 0 %			100%
	Forfait journalier hospitalier				Frais réels		Frais réels
	Chambre particulière avec nuitée (3)				2 % du PMSS /Nuit		2 % du PMSS /Nuit
	Chambre particulière en ambulatoire (4)				1 % du PMSS /Jour		1 % du PMSS / Jour
	Frais d'accompagnant				1,5 % du PMSS /Jour		1,5 % du PMSS / Jour
	Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
	- cures médicales en établissements de personnes âgées,
	- ateliers thérapeutiques,
	- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
	- centres de rééducation professionnelle
	- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
	(3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
	(4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
	MATERNITE
	Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	100%			250%		350%
	- Autres praticiens	100%			100%		200%
	Chambre particulière avec nuitée (5)				2 % du PMSS /Nuit		2 % du PMSS /Nuit
	(5) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
OPTIQUE	OPTIQUE
	Equipement 100 % Santé (1)(6)(7)
	- Monture						100 % Santé
	- Par verre						100 % Santé
	Equipement tarif libre (1)(6)(7)
	Enfant (moins de 16 ans)
	- Monture	60%		100 €		60 % + 100 €
	- Par verre
	- Unifocal sphérique
	- Sphère de -6 à +6 dioptries	60%		50 €		60 % + 50 €
	- Sphère < à -6 ou > à + 6 dioptries	60%		100 €		60 % + 100 €
	- Unifocal sphéro-cylindrique
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		60 €		60 % + 60 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +6 dioptries	60%		60 €		60 % + 60 €
	- Sphère > 0 et somme > à +6 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Sphère < à -6 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		120 €		60 % + 120 €
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		75 €		60 % + 75 €
	- Multifocal ou progressif sphérique	60%
	- Sphère de -4 à +4 dioptries	60%		80 €		60 % + 80 €
	- Sphère < à -4 ou > à + 4 dioptries	60%		130 €		60 % + 130 €
		Régime		MUTUELLE		Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
		(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
	- Multifocal ou progressif sphér0-cylindrique	60%
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +8 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		130 €		60 % + 130 €
	- Sphère > 0 et somme > à +8 dioptries	60%		145 €		60 % + 145 €
	- Sphère < à -8 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		170 €		60 % + 170 €
	Adulte (16 ans et plus)
	- Monture	60%		100 €		60 % + 100 €
	- Par verre
	- Unifocal sphérique
	- Sphère de -6 à +6 dioptries	60%		65 €		60 % + 65 €
	- Sphère < à -6 ou > à + 6 dioptries	60%		100 €		60 % + 100 €
	- Unifocal sphéro-cylindrique
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		70 €		60 % + 70 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +6 dioptries	60%		75 €		60 % + 75 €
	- Sphère > 0 et somme > à +6 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Sphère < à -6 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		120 €		60 % + 120 €
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		90 €		60 % + 90 €
	- Multifocal ou progressif sphérique	60%
	- Sphère de -4 à +4 dioptries	60%		80 €		60 % + 80 €
	- Sphère < à -4 ou > à + 4 dioptries	60%		130 €		60 % + 130 €
	- Multifocal ou progressif sphér0-cylindrique	60%
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +8 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		130 €		60 % + 130 €
	- Sphère > 0 et somme > à +8 dioptries	60%		145 €		60 % + 145 €
	- Sphère < à -8 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		170 €		60 % + 170 €
	Adaptation de la correction effectuée par l’Opticien	60%		40%			100%
	Verres avec filtre	60%		40%			100%
	Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques)	60%		40%			100%
	Lentilles acceptées par le régime obligatoire	60%		40 % + 3 % PMSS/An		100 % + 3 % PMSS/An
	Lentilles refusées par le régime obligatoire				3 % PMSS/An		3 % PMSS/An
	Opérations de chirurgie correctrice de l'œil				11% du PMSS/Œil		11% du PMSS/Œil
	(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
	(6) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
	(7) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
DENTAIRE	DENTAIRE
	Soins	70%		30%			100%
	Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (8)						100 % Santé
	Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (8)
	- Prothèses fixes sur dents visibles (9)	70%		30%	225%		325%
	- Prothèses fixes sur dents non visibles	70%		30%	150%		250%
	- Inlay-Core	70%		30%	100%		200%
	- Prothèses transitoires	70%		30%	150%		250%
	- Inlay onlay	70%		30%	250%		350%
	- Prothèses amovibles	70%		30%	225%		325%
	Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
	- Prothèses fixes sur dents visibles (9)	70%		30%	150%		250%
		Régime		MUTUELLE		Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
		(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
		- Prothèses fixes sur dents non visibles	70%		30%	120%		220%
		- Inlay-core	70%		30%	100%		200%
		- Prothèses transitoires	70%		30%	150%		250%
		- Inlay onlay	70%		30%	250%		350%
		- Prothèses amovibles	70%		30%	150%		250%
		Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (10)				350%		350%
		Orthodontie acceptée par le régime obligatoire	70% ou 100%		30 % ou 0 %	200%		300%
		Orthodontie refusée par le régime obligatoire				250%		250%
		Implantologie (11) (12)				20 % du PMSS / Implant		20 % du PMSS / Implant
		Les remboursements de la mutuelle :
		- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
		- nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à l'avis du dentiste consultant de la mutuelle.
		(8) Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
	(9) (incisives, canines et pré-molaires)
	(10) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables
	(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture),
	(12) Prise en charge limitée à 3 implants par année civile et par bénéficiaire,
AUTRES AUTRES	MEDECINES COMPLEMENTAIRES
	Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et Acupuncture, Séances de psychomotricité (13)(14)(15)(16)				40 € /Séance		40 € /Séance
	(13) Prise en charge limitée à 3 séances par année et par bénéficiaire.
	(14) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l’objet d’une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n° FINESS et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
	(15) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
	(16) Y compris Psychologue, Diététicien et Nutritionniste.
	PREVENTION
	Vaccin anti -grippal (11)				Frais réel		Frais réel
	(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
	ASSISTANCE
	Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information) - RMA				Oui		Oui
	* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

	Régime Général – Produit Surcomplémentaire
				MUTUELLE *
		Régime				Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
	Régime général	(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
SOINS COURANTS	SOINS COURANTS-HONORAIRES MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
	Consultations, visites : généralistes
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	100%		200%
	- Autres praticiens	70%		30%	80%		180%
	Consultations, visites : spécialistes
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	170%		270%
	- Autres praticiens	70%		30%	100%		200%
	Actes de sages-femmes	70%		30%	50%		150%
	Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes...	60%		40%	50%		150%
	Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65%		35%			100%
	SOINS COURANTS-MEDICAMENTS						0
	Médicaments à SMR important	65%		35%			100%
	Médicaments à SMR modéré	30%		70%			100%
	Médicaments à SMR faible	15%		85%			100%
	SMR: Service Médical Rendu.
	SOINS COURANTS-ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE
	Actes techniques médicaux
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	170%		270%
	- Autres praticiens	70%		30%	100%		200%
	Actes techniques d'échographie
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	100%		200%
	- Autres praticiens	70%		30%	80%		180%
	Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	70%		30%	100%		200%
	- Autres praticiens	70%		30%	80%		180%
	Examens de laboratoires	60%		40%	50%		150%
	SOINS COURANTS-MATERIEL MEDICAL						0
	Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire	60%		40%	300%		400%
	Achat véhicule pour personne handicapée physique	100%			300%		400%
AIDES AUDITIVES	AIDES AUDITIVES
	Equipement 100 % Santé (1)(2)						100 % Santé
	Equipement à tarif libre (2)	60%		40%			100%
	Forfait supplémentaire				25% du PMSS/Appareil		25% du PMSS/Appareil
	Piles	60%		40%			100%
	(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par le réglementation fixés par la réglementation.
	(2) Un équipement est composé d'un appareil par oreille.
	Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de quatre ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’aide auditive sur les années antérieures.
	CURES THERMALES
	Frais de cure (surveillance médicale, soins) Hors milieu hospitalier	65% ou 70%		35 % ou 30 %			100%

		Régime		MUTUELLE *		Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
		(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
HOSPITALISATION	HOSPITALISATION
	Frais de séjour	80% ou 100%		20 % ou 0 %	300%		400%
	Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	80% ou 100%		20 % ou 0 %	300%		400%
	- Autres praticiens	80% ou 100%		20 % ou 0 %	100%		200%
	Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65% ou 100%		35 % ou 0 %			100%
	Forfait journalier hospitalier				Frais réels		Frais réels
	Chambre particulière avec nuitée (3)				75 € /Nuit		75 € /Nuit
	Chambre particulière en ambulatoire (4)				40 € /Jour		40 € /Jour
	Frais d'accompagnant				2 % du PMSS /Jour		2 % du PMSS /Jour
	Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
	- cures médicales en établissements de personnes âgées,
	- ateliers thérapeutiques,
	- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
	- centres de rééducation professionnelle
	- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
	(3) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
	(4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
	MATERNITE
	Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
	- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	100%			300%		400%
	- Autres praticiens	100%			100%		200%
	Chambre particulière avec nuitée (5)				75 € /Nuit		75 € /Nuit
	(5) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
OPTIQUE	OPTIQUE
	Equipement 100 % Santé (1)(6)(7)
	- Monture						100 % Santé
	- Par verre						100 % Santé
	Equipement tarif libre (1)(6)(7)
	Enfant (moins de 16 ans)
	- Monture	60%		100 €		60 % + 100 €
	- Par verre
	- Unifocal sphérique
	- Sphère de -6 à +6 dioptries	60%		60 €		60 % + 60 €
	- Sphère < à -6 ou > à + 6 dioptries	60%		105 €		60 % + 105 €
	- Unifocal sphéro-cylindrique
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		70 €		60 % + 70 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +6 dioptries	60%		110 €		60 % + 110 €
	- Sphère > 0 et somme > à +6 dioptries	60%		130 €		60 % + 130 €
	- Sphère < à -6 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		130 €		60 % + 130 €
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		110 €		60 % + 110 €
	- Multifocal ou progressif sphérique	60%
	- Sphère de -4 à +4 dioptries	60%		120 €		60 % + 120 €
	- Sphère < à -4 ou > à + 4 dioptries	60%		140 €		60 % + 140 €

		Régime		MUTUELLE *		Total
		Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
		(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
	- Multifocal ou progressif sphér0-cylindrique	60%
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		150 €		60 % + 150 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +8 dioptries	60%		150 €		60 % + 150 €
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		150 €		60 % + 150 €
	- Sphère > 0 et somme > à +8 dioptries	60%		170 €		60 % + 170 €
	- Sphère < à -8 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		175 €		60 % + 175 €
	Adulte (16 ans et plus)
	- Monture	60%		100 €		60 % + 100 €
	- Par verre
	- Unifocal sphérique
	- Sphère de -6 à +6 dioptries	60%		80 €		60 % + 80 €
	- Sphère < à -6 ou > à + 6 dioptries	60%		120 €		60 % + 120 €
	- Unifocal sphéro-cylindrique
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		85 €		60 % + 85 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +6 dioptries	60%		110 €		60 % + 110 €
	- Sphère > 0 et somme > à +6 dioptries	60%		130 €		60 % + 130 €
	- Sphère < à -6 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		140 €		60 % + 140 €
	- Sphère de -6 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		110 €		60 % + 110 €
	- Multifocal ou progressif sphérique	60%
	- Sphère de -4 à +4 dioptries	60%		120 €		60 % + 120 €
	- Sphère < à -4 ou > à + 4 dioptries	60%		160 €		60 % + 160 €
	- Multifocal ou progressif sphér0-cylindrique	60%
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre <= à +4 dioptries	60%		150 €		60 % + 150 €
	- Sphère > 0 et somme <= à +8 dioptries	60%		150 €		60 % + 150 €
	- Sphère de -8 à 0 et cylindre > à +4 dioptries	60%		160 €		60 % + 160 €
	- Sphère > 0 et somme > à +8 dioptries	60%		175 €		60 % + 175 €
	- Sphère < à -8 et cylindre >= à 0,25 dioptrie	60%		200 €		60 % + 200 €
	Adaptation de la correction effectuée par l’Opticien	60%		40%			100%
	Verres avec filtre	60%		40%			100%
	Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques)	60%		40%			100%
	Lentilles acceptées par le régime obligatoire	60%		40 % + 7 % PMSS/An		100 % + 7 % PMSS/An
	Lentilles refusées par le régime obligatoire				7% PMSS/An		7 % PMSS/An
	Opérations de chirurgie correctrice de l'œil				15% du PMSS/Œil		15% du PMSS/Œil
	(1) Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation.
	(6) Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l’article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
	(7) Un équipement est composé de deux éléments, à savoir deux verres et une monture. Chaque élément d’un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (100% Santé ou Tarif libre).
DENTAIRE	DENTAIRE
	Soins	70%		30%			100%
	Soins et Prothèses dentaires 100 % Santé (8)						100 % Santé
	Soins et Prothèses dentaires à tarifs maitrisés (8)
	- Prothèses fixes sur dents visibles (9)	70%		30%	325%		425%
	- Prothèses fixes sur dents non visibles	70%		30%	250%		350%
	- Inlay-Core	70%		30%	150%		250%
	- Prothèses transitoires	70%		30%	150%		250%
	- Inlay onlay	70%		30%	250%		350%
	- Prothèses amovibles	70%		30%	325%		425%
	Soins et Prothèses dentaires à tarifs libres
	- Prothèses fixes sur dents visibles (9)	70%		30%	250%		350%
					Régime		MUTUELLE *		Total
					Obligatoire *		Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre du ticket modérateur et dans la limite de		y compris Régime Obligatoire
					(à titre indicatif)					(à titre indicatif)
				- Prothèses fixes sur dents non visibles	70%		30%	200%		300%
		- Inlay-core	70%		30%	150%		250%
		- Prothèses transitoires	70%		30%	150%		250%
		- Inlay onlay	70%		30%	250%		350%
		- Prothèses amovibles	70%		30%	250%		350%
		Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (10)				350%		350%
		Orthodontie acceptée par le régime obligatoire	70% ou 100%		30 % ou 0 %	300%		400%
		Orthodontie refusée par le régime obligatoire				350%		350%
		Implantologie (11) (12)				25 % du PMSS / Implant		25 % du PMSS / Implant
		Les remboursements de la mutuelle :
		- concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM),
		- nécessitent la présentation d'un devis ou d'une facture détaillée établis par le professionnel de santé qui seront soumis à l'avis du dentiste consultant de la mutuelle.
		(8) Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation.
	(9) (incisives, canines et pré-molaires)
	(10) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables
	(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture),
	(12) Prise en charge limitée à 3 implants par année civile et par bénéficiaire,
AUTRES AUTRES	MEDECINES COMPLEMENTAIRES
	Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et Acupuncture, Séances de psychomotricité (13)(14)(15)(16)				60 € /Séance		60 € /Séance
	(13) Prise en charge limitée à 4 séances par année et par bénéficiaire.
	(14) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l’objet d’une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n° FINESS et/ou le n° RPPS du professionnel concerné.
	(15) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
	(16) Y compris Psychologue, Diététicien et Nutritionniste.
	PREVENTION
	Vaccin anti -grippal (11)				Frais réel		Frais réel
	Autres vaccins (selon liste) (11)				1% PMSS/An		1% PMSS/An
	(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
	ASSISTANCE
	Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information) - RMA				Oui		Oui
	* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale