Accord d'entreprise "Accord collectif d'entreprise relatif aux garanties de remboursement de frais de santé" chez MAIF - MUTUELLE ASSURANCE INSTITUTEUR FRANCE (Siège)

Accord collectif d'entreprise relatif aux garanties de remboursement de « frais de santé »

ENTRE LES SOUSSIGNEES

La Mutuelle Assurance des Instituteurs de France (MAIF), société d’assurance mutuelle, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de
NIORT sous le numéro 775 709 702, dont le siège social est situé au 200 avenue Salvador Allende, CS 90000, 79 038 Niort Cedex 9, représentée par M., en sa qualité de Directeur Général,

D'une part,

Et,

Les organisations syndicales représentatives du personnel de la MAIF, signataires ci-dessous dénommées :

• La CAT,

• La CFDT,

• La CFE-CGC,

• La CGT,

• FO,

• L’UNSA MAIF

D'autre part.

PREAMBULE

Les salariés de la MAIF bénéficient d’un premier niveau de couverture « Frais de santé » complémentaire obligatoire instauré, au niveau national, au profit de l’ensemble du personnel des sociétés d’assurance et dénommé le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP). Les modalités de cette couverture sont définies par l’accord du 05/03/1962 révisé par l’accord du 24/06/2013 et ses avenants ultérieurs.

En complément du RPP, la MAIF a mis en place au sein de l’entreprise, par accord du 13/03/2014, un régime sur-complémentaire « Frais de santé » auprès de la M.G.E.N. Les modalités de cette couverture sont définies par l’accord du 25/09/1990 révisé par l’accord du 13/03/2014.

Le Comité Social et Economique de la MAIF a été informé, le 23/09/2020 du souhait de la Direction d’étudier la pertinence d’une sortie du RPP, géré par CEGEDIM depuis le 01/01/2019 et dont l’apériteur est le Bureau Commun des Assurances Collectives (BCAC).

Cette première réunion d’information a été complétée par deux autres, qui ont eu lieu les 24 mars et 18 mai, au cours desquels le projet de quitter le dispositif de Branche a été présenté.

Le CSE a rendu son avis sur ce projet le 1^er juillet.

La Direction a alors confirmé sa volonté de quitter le dispositif de Branche, co-assuré par le BCAC, à compter du 01/01/2022.

La Direction a insisté sur les principes suivants qui ont permis de fonder sa décision :

• La volonté de proposer aux salariés de la MAIF une meilleure qualité de gestion tout en maintenant les niveaux de garanties en vigueur et les cotisations associées,

• La nécessité de mieux maitriser à moyen et long terme le pilotage de ses risques,

Les parties ont ainsi convenu de traduire ces principes au travers des dispositions suivantes :

Article 1

Objet

Le présent accord a pour objet de matérialiser dans sa globalité les droits dont bénéficient collectivement les salariés au titre du régime de remboursement frais de santé à adhésion obligatoire applicable dans l’entreprise.

Il reprend le régime conventionnel instauré au niveau de la Branche (Régime Professionnel de Prévoyance issu de l’accord du 05/03/1962 révisé par l’accord du 23/06/2013 et ses avenants ultérieurs) et intègre le régime sur-complémentaire mis en place au sein de la MAIF par l’accord du 25/09/1990.

Article 2

bénéficiaires

Article 2.1.

généralités

Le présent accord concerne l’ensemble des salariés de la MAIF, sans condition d’ancienneté.

Sont également bénéficiaires leurs ayants droit dont les définitions, précisées par le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP), sont reproduites à titre informatif en annexe 1.

Article 2.2.

Suspension du contrat de travail

Suspension de contrat de travail avec maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire (quelle qu’en soit la dénomination), total ou partiel, d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins en partie par l’employeur ou d’un revenu de remplacement.

L’employeur précomptera sur la rémunération maintenue la part de cotisations à la charge du salarié et maintiendra la part patronale, sauf si la gratuité est prévue.

Suspension de contrat de travail sans maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

Dans les cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, directement ou indirectement (congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise, etc…), le salarié concerné pourra, s’il le souhaite, conserver sa couverture, à condition qu’il règle directement à l’organisme assureur les cotisations qui seront intégralement à sa charge (part patronale et salariale).

Les cotisations dues sont intégralement à la charge du salarié. Elles s’élèvent, au jour de la signature des présentes, à :

• Autres départements :

  • Adulte : 1,74% PMSS

  • Conjoint : 1,69% PMSS

  • Enfant : 0,75% PMSS (gratuité à compter du 3^ème enfant)

• Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle :

  • Adulte : 1,05% PMSS

  • Conjoint : 1,02% PMSS

  • Enfant : 0,45% PMSS (gratuité à compter du 3^ème enfant)

    Article 3

Caractère obligatoire de l’adhésion

L'adhésion au régime est obligatoire pour tous les salariés et leurs ayants droits remplissant les conditions mentionnées à l’article 2.1 du présent accord. Les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de la quote-part de cotisations correspondante.

Toutefois, les salariés qui sont éligibles aux cas de dispense d'ordre public issus des articles L. 911-7 III, D. 911-2 et D. 911-6 du Code de la Sécurité sociale, pourront être, à leur demande, dispensés du présent régime.

Les salariés susceptibles de bénéficier de l’une de ces dérogations, qui choisissent de ne pas adhérer au régime de frais de santé, devront notifier leur refus par écrit et, le cas échéant, y joindre les justificatifs demandés.

Toute demande dérogation incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entrainera l’adhésion systématique du salarié au régime de frais de santé.

Pour les cas de dispense ayant vocation à se renouveler, les salariés devront par la suite produire chaque année avant le 30 juin tout justificatif attestant de cette couverture.

Toute demande de dispense d’adhésion incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entrainera l’adhésion systématique du salarié au régime de frais de santé.

Les salariés sollicitant le bénéfice de ces dispenses voient leur attention attirée sur le fait qu’en refusant d’adhérer au présent régime, ils ne pourront à l’avenir solliciter le bénéfice ni des contributions patronales ni des prestations visées dans le cadre du présent dispositif de remboursement de frais de santé. Ainsi, en cas de dépenses de santé, les salariés dispensés ne pourront en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement de ces dépenses au titre du présent régime.

La MAIF a souscrit un contrat à adhésion facultative au bénéfice des ayants droit ne remplissant pas les conditions rappelées à titre informatif en annexe 1 du présent accord. La cotisation est alors à la charge exclusive du salarié concerné.

Article 4

Prestations

Les prestations souscrites sont annexées au présent accord à titre informatif. Elles globalisent les prestations dues au titre du RPP et du régime sur-complémentaire institué par la MAIF.

Le présent régime ainsi que le contrat d’assurance afférent sont mis en œuvre conformément :

• aux prescriptions des articles L.871-1 et L.242-1 II 4° du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 83, 1° quater et L.862-4, II alinéa 3 du Code de la sécurité sociale et des textes pris en application de ces dispositions.

• Aux dispositions prévues par le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) du personnel des sociétés d’assurance du 05/03/1962 (modifié par l’accord du 24/06/2013 et ses avenants ultérieurs),

Le présent accord évoluera automatiquement, sans qu’il soit nécessaire de procéder par voie d’avenant, pour suivre toutes les futures modifications lui permettant d’être en conformité au regard des dispositions citées ci-dessus.

Les prestations afférentes au régime sur-complémentaire ne constituent, en aucun cas, un engagement pour l’employeur, qui n’est tenu, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations. Par conséquent, ces prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Article 5

Taux, répartition et assiette des cotisations

Comme précisé à l’article 1, le présent accord reprend globalement les régimes applicables au sein de la MAIF, à savoir le RPP (ci-après dénommé « socle ») et le régime surcomplémentaire institué au sein de la MAIF .

Article 5.1.

Socle RPP

Les cotisations servant au financement des risques frais de santé définies au niveau socle par le RPP, sont fixées dans les conditions suivantes :

Assiette	Taux de cotisation	Part patronale	Part salariale
Autres départements
Salarié dont le salaire annuel est inférieur ou égal à 1 PASS	1,33% PMSS	95%	5%
Salarié dont le salaire annuel est supérieur à 1 PASS	1,90% PMSS	95%	5%
Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle
Salarié dont le salaire annuel est inférieur ou égal à 1 PASS	0,80%	95%	5%
Salarié dont le salaire annuel est supérieur à 1 PASS	1,14%	95%	5%

PASS : Plafond Annuel de Sécurité Sociale (dont la valeur pour 2021 est de 41 136 €)

Article 5.2.

Sur-complémentaire

Les cotisations servant au financement des risques frais de santé, définies au niveau sur-complémentaire, sont fixées dans les conditions suivantes :

Assiette	Taux de cotisation	Part patronale	Part salariale
Tranche 1	1,46%	70%	30%

Il est rappelé que la tranche 1 correspond à la rémunération inférieure au plafond annuel de la sécurité sociale (soit la fraction inférieure à 41 136 €).

Article 5.3.

Evolution ultérieure de la cotisation

Toute évolution du financement employeur et/ou de l’assiette des cotisations décidée au titre du RPP faisant l’objet d’un avenant à l’accord du 24/06/2013 impactera automatiquement le présent régime.

Toutes les évolutions ultérieures des cotisations dues au titre du régime surcomplémentaire et définies à l’article 5.2 seront réparties dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre la MAIF et les salariés.

Article 6

cotisations spécifiques de la couverture facultative des ayants droit non à charge

A titre informatif, et comme énoncé à l’article 3, le salarié a la possibilité d’adhérer à un contrat collectif à adhésion facultative pour permettre à ses ayants droit non couverts à titre obligatoire, de bénéficier des garanties du présent régime.

Les cotisations dues sont intégralement à la charge du salarié. Elles s’élèvent, au jour de la signature des présentes, à :

• Conjoint :

  • Autres départements : 1,69% PMSS

  • Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle : 1,02% PMSS

• Enfant (gratuité à compter du 3^ème enfant) :

  • Autres départements : 0,75% PMSS

  • Haut-Rhin, Bas-Rhin et Moselle : 0,45% PMSS

Article 7

Dispositions spécifiques en cas de départ a la retraite

Le régime de frais de santé dont bénéficient les salariés actifs est étendu de façon facultative, au profit des anciens salariés de la MAIF à la retraite. La cotisation due est intégralement à la charge de l’assuré.

Les cotisations dues sont intégralement à la charge de l’ancien salarié. Elles s’élèvent, au jour de la signature des présentes, à :

• Ancien salarié employé : 3,06% PMSS,

• Ancien salarié cadre : 3,75% PMSS,

• Ayant droit adulte : 2,56% PMSS,

• Ayant droit enfant : 0,75% PMSS.

Par ailleurs, il est convenu entre les parties d’une solidarité « encadrée » entre le personnel actif et les anciens salariés retraités. Il sera établi, chaque année, un compte de résultats distincts des deux populations. Le déficit potentiel du régime des retraités sera pris en charge par le régime des actifs dans la limite de 10%.

Ainsi, le ratio Sinistres sur Primes (S/P) des retraités ne pourra excéder 110%. Au-delà de cette limite, les parties se réuniront immédiatement pour convenir de la décision qui s’impose.

Article 8

Portabilité du régime de remboursement de « frais de santé »

Le régime de remboursement « de frais de santé » applicable dans l’entreprise est maintenu, dans les conditions prévues à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.

Ce dispositif permet aux anciens salariés de bénéficier, à titre gratuit, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, du maintien du présent système de garanties complémentaires santé en cas de cessation de leur contrat de travail (sauf pour faute lourde) ouvrant droit à prise en charge par l’assurance chômage.

Ce droit à la portabilité est subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les accords et l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale.

Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la durée du dernier contrat de travail, ou le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs.

Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois.

Article 9

Information

Article 9.1

Information individuelle

En sa qualité de souscripteur, l’employeur remet à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime de remboursement de « frais de santé » les notices d'information détaillées, établie par l’organisme assureur, résumant les principales dispositions des contrats d’assurance. Il en sera de même à chaque modification ultérieure de ces contrats.

Article 9.2

Information collective

Conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties de « frais de santé ».

Article 10

substitution aux accords

Le présent accord se substitue de plein droit aux accords et convention de Branche ayant le même objet.

Il annule et remplace tous les accords d’entreprise ou usages ayant le même objet, et notamment l’accord du 25/09/1990 révisé par le chapitre III de l’accord du 13/03/2014.

Article 11

Durée – Révision – Dénonciation

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1^er janvier 2022

Il pourra à tout moment être modifié ou dénoncé, en respectant la procédure prévue aux articles L. 2261-7-1 et suivants du Code du travail.

Ainsi, les parties signataires du présent accord ont la faculté de le modifier.

Les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de deux mois.

La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt.

Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles
L. 2261-10 et L. 2261-11 du Code du travail.

La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance précité entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.

Article 12

signature électronique

Dans le cadre des circonstances exceptionnelles liées à l’épidémie de COVID 19, de l’éloignement géographique des parties prenantes et de la digitalisation des processus de la MAIF, les parties conviennent de procéder à la signature du présent accord par voie électronique, sans que cette modalité de signature puisse ultérieurement donner lieu à contestation.

Article 13

Dépôt et notification

Le présent accord est notifié, dans les plus brefs délais, par courrier recommandé et/ou courriel avec accusé de réception à l’ensemble des Organisations Syndicales Représentatives.

Au terme d’un délai de huit jours à compter de cette notification, et à défaut d’opposition, le présent accord sera déposé, conformément aux dispositions en vigueur, en deux exemplaires, dont une version sur support électronique, auprès de la DREETS et au secrétariat du greffe du Conseil de Prud’hommes.

Son contenu est à la disposition du personnel sur l’Intranet de l’entreprise.

Fait à Niort, le 28 juillet 2021

Pour la MAIF :

M.,

En sa qualité de Directeur Général

Pour les organisations syndicales représentatives ci-dessous dénommées :

• La CAT,

• La CFDT,

• La CFE-CGC,

• La CGT,

• FO,

• L’UNSA MAIF,

Annexe 1 – Définitions des bénéficiaires à adhésion obligatoire

L’adhésion est obligatoire pour les salariés, sauf cas de dispense prévus dans l’acte fondateur.

Sont également bénéficiaires des garanties

• les enfants à la charge du salarié ou de celle de son conjoint, partenaire de PACS ou concubin :

  • les enfants de moins de 18 ans lorsque les prestations de la Sécurité sociale sont servies sous numéro de Sécurité sociale ;

  • les enfants de moins de 28 ans à leur charge au sens de la législation fiscale, s’ils poursuivent des études ou sont inscrits à Pôle Emploi, :

  • Les enfants atteints, avant leur 28ème anniversaire, d’une invalidité équivalente à l’invalidité de 2ème ou de 3ème catégorie de la Sécurité sociale, justifiée par un avis médical, ou tant qu’ils perçoivent l’Allocation Adulte Handicapé ou tant qu’ils sont titulaires de la carte d’invalidité civil.

• le conjoint, partenaire de PACS ou concubin du salarié, dès lors qu’il justifie n’exercer aucune activité professionnelle et ne percevoir aucun revenu professionnel ou de remplacement (traitement/salaire, BIC, BA, BNC, pension/retraite/rente) tel que défini dans le cadre de l’imposition sur le revenu.

La cotisation du salarié couvre sans supplément son conjoint et enfant(s) à charge, définis ci-dessus.

En cas de décès du salarié, les personnes énumérées ci-dessus restent couvertes pendant les 12 mois qui suivent le décès, sans contrepartie de cotisation.

Annexe 2 – Tableaux des garanties

Salariés et ayants droit à charge

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations, visites de généralistes
- Médecins signataires au DPTM	30 % BRSS	90 % BRSS	190 % BRSS
- Médecins non signataires au DPTM	30 % BRSS	70 % BRSS	170 % BRSS
Consultations, visites de spécialistes
- Médecins signataires au DPTM	30 % BRSS	250 % BRSS	350 % BRSS
- Médecins non signataires au DPTM	30 % BRSS	100 % BRSS	200 % BRSS
Actes techniques médicaux (hors imagerie)
- Médecins signataires au DPTM	200 % BRSS	Néant	270 % BRSS
- Médecins non signataires au DPTM	130 % BRSS	Néant	200 % BRSS
Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie
- Médecins signataires au DPTM	175 % BRSS	Néant	245 % BRSS
- Médecins non signataires au DPTM	130 % BRSS	Néant	200 % BRSS
Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale)	Oui	Néant	Oui
Honoraires des sages-femmes	30 % BRSS	70 % BRSS	170 % BRSS
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (infirmiers, orthoptistes, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues)	40 % BRSS	Néant	100 % BRSS
Analyses et examens de laboratoire
Analyses - Actes de laboratoire	40 % BRSS	Néant	100 % BRSS
Médicaments
Médicaments remboursables à 65 % par la Sécurité sociale - dont substituts nicotiniques et contraception prescrits	35 % BRSS	Néant	100 % BRSS
Médicaments remboursables à 30 % par la Sécurité sociale	21 % BRSS	49 % BRSS	100 % BRSS

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
SOINS COURANTS
Médicaments remboursables à 15 % par la Sécurité sociale	21 % BRSS	64 % BRSS	100 % BRSS
Honoraires de dispensation pour exécution d'ordonnance remboursés à 70% par la Sécurité sociale	30 % BRSS	Néant	100 % BRSS
Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale	50 € / année civile	Néant	50 € / année civile
Vaccin Antigrippe	Néant	Pris en charge	Pris en charge
Médecines douces
Ostéopathie, Etiopathie, Acupuncture, Psychologie, Chiropractie sur présentation de la facture acquittée	Néant	1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile	1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile
Prévention
Consultation nutritionniste (sur présentation facture acquittée portant la mention d'un praticien inscrit dans une association professionnelle reconnue (Forfait supplémentaire de 25€/an -20 ans)	Néant	25€ / année civile	25€ / année civile
Ostéodensitométrie remboursée par la Sécurité sociale : médecins signataires au DPTM	30% BRSS	290%BRSS	390 % BRSS
Ostéodensitométrie remboursée par la sécurité sociale : médecins non signataires au DPTM	30% BRSS	100% BRSS	200 % BRSS
Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité sociale	Néant	76,22 €	76,22 €
Transport
Transport (avec ou sans hospitalisation) pris en charge par la Sécurité sociale	130 % BRSS	Néant	195 % BRSS
Matériel médical
Orthopédie, accessoires, petits et grands appareillages et autres prothèses	120 % BRSS	170 % BRSS	350 % BRSS
CURE THERMALE
Surveillance médicale	Néant	30 % BRSS	100 % BRSS
Frais de traitement	Néant	35 % BRSS	100 % BRSS
Transport (sous réserve de prise en charge Sécurité sociale)	Néant	35 % BRSS	100 % BRSS
Forfait hébergement (21 jours) (sur présentation de la facture acquittée)	Néant	150 % BRSS	215 % BRSS

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
HOSPITALISATION
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier	100 % FR	Néant	100 % FR
Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale)	Oui	Néant	Oui
Honoraires médicaux et chirurgicaux
Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins signataires au DPTM	200 % BRSS	Néant	280 % BRSS
Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins non signataires au DPTM	120 % BRSS	Néant	200 % BRSS
Hébergement et frais de séjour
Frais de séjour	20% BRSS	50% BRSS	150% BRSS
Chambre particulière y compris ambulatoire et maternité	1,5 % PMSS / jour	0,75 % PMSS/ jour	2,25%PMSS/ jour
Lit d’accompagnant (pendant 30 nuitées maxi/année civile)	-	20 € / jour	20 € / jour

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
OPTIQUE
Equipements (monture et verres) entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Monture	Remboursement total de la dépense engagée Pour un équipement et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 01/01/2020
Verre simple unifocal faible correction
Verre simple unifocal moyenne/forte correction et multifocal ou progressif faible/moyenne correction
Verre progressif multifocal ou progressif forte correction
Equipements (monture et verres) hors panier 100% Santé*
Monture seule	99,97 €	Néant	100 €
Monture + deux verres simples (dont maximum 100€ pour la monture)	99,97 €	320 €	420 €
Monture + un verre simple + un verre complexe (dont maximum 100€ pour la monture)	149,97 €	410 €	560 €
Monture + un verre simple + un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture)	149,97 €	460 €	610 €
Monture + deux verres complexes (dont maximum 100€ pour la monture)	199,97 €	500 €	700 €
Monture + un verre complexe et un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture)	199,97 €	550 €	750 €
Monture + deux verres très complexes (dont maximum 100€ pour la monture)	199,97 €	600 €	800 €
* Tel que défini réglementairement Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire de moins de 6 ans à partir de la date de facturation selon règlementation en vigueur. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d'évolution de la vue. Il est prévu d’autres cas dérogatoires aux périodes mentionnées ci-dessus pour l’achat de verres uniquement lorsque l’évolution de la vue est liées à des situations médicales particulières.

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
OPTIQUE
Autres soins optiques
Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale	300 % BRSS	30 % BRSS + 300 € / année civile	390 % BRSS + 300 € / année civile
Lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale	Néant	300 € / année civile	300 € / année civile
Chirurgie réfractive ou Kératotomie non prise en charge par la Sécurité sociale, + 16 ans	250 € / œil	500 € / œil	750 € / œil
Autres prestations optiques (prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie, autres suppléments optiques remboursés par la Sécurité sociale)	40% BRSS	Néant	100% BRSS
DENTAIRE
Soins et prothèses entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Inlay core et couronne définitive (sur dent visible ou non visible)	Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2020
Bridge dento-porté
Couronne transitoire dento-portée
Appareil amovible résine	Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021
Réparations sur appareil amovible résine
*Tel que défini réglementairement
Soins et prothèses hors panier 100% Santé
Soins
Soins dentaires	35 % BRSS	Néant	105 % BRSS
Inlays onlays	35 % BRSS	300 € / dent	105 % BRSS + 300 € / dent
Prothèses
Prothèse dentaire prise en charge par la Sécurité sociale	140 % BRSS	320 % BRSS	530 % BRSS
Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (devis détaillé et facture codifiée et acquittée du praticien)	Néant	250 % BRSS reconstituée	250 % BRSS reconstituée
Couronne transitoire sur implant (dans la limite de 2 couronnes sur 2 années civiles)	Néant	100 € / couronne	100 € / couronne

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
DENTAIRE
Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (suivi)	200% BRSS	100 % BRSS	400% BRSS
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (traitement)	230% BRSS	100% BRSS	400% BRSS
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale	Néant	200% BRSS reconstituée	200% BRSS reconstituée
Implantologie
Implant dentaire (limité 2 implants sur 2 années civiles sur présentation facture acquittée)	Néant	1 000 € / implant	1 000 € / implant
Parodontologie
Parodontologie prise en charge Sécurité sociale	35% BRSS	165% BRSS	270% BRSS
Parodontologie non prise en charge Sécurité sociale	Néant	400 € / année civile / bénéficiaire	400 € / année civile / bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Aides auditives entrant dans le panier 100% Santé, remboursées totalement*
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité	Remboursement total de la dépense engagée Pour des aides auditives et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021
Bénéficiaire de plus de 20 ans
Aides auditives hors du panier 100% santé*
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale	40 % BRSS + 300 €	Néant	100% BRSS + 300 € / aide auditive
Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale	120 % BRSS	15% BRSS + 25% PMSS	195 % BRSS + 25% PMSS
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale	Néant	1700 € / aide auditive	1700 € / aide auditive
Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale	Néant	840 € / aide auditive	840 € / aide auditive
* Tel que défini réglementairement Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation quel que soit l'âge du mutualiste.
Frais accessoires (piles, écouteurs, microphones et embouts) pris en charge par la Sécurité sociale	40% BRSS	170% BRSS	270 % BRSS

	Socle RPP	Sur-complémentaire	Total (y compris RO)
ALLOCATION NAISSANCE OU ADOPTION
Allocation naissance ou adoption (versement conditionné par l’adhésion mutualiste de l’enfant, qui doit être inscrit le 1er jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption)	-	300 € / enfant	300 € / enfant

Annexe 2 bis – Tableaux des garanties

Ayants droit non à charge, salariés en suspension de contrat de travail sans maintien de rémunération et retraités

	Socle	Total (y compris RO)
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations, visites de généralistes
- Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO	120% BRSS	190% BRSS
- Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO	100% BRSS	170% BRSS
Consultations, visites de spécialistes
- Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO	280 % BRSS	350 % BRSS
- Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO	130 % BRSS	200 % BRSS
Actes techniques médicaux (hors imagerie)
- Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO	200 % BRSS	270 % BRSS
- Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO	130 % BRSS	200 % BRSS
Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie
- Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO	175 % BRSS	245 % BRSS
- Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO	130 % BRSS	200 % BRSS
Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale)	Oui	Oui
Honoraires des sages-femmes	100% BRSS	170% BRSS
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (infirmiers, orthoptistes, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues)	40 % BRSS	100 % BRSS
Analyses et examens de laboratoire
Analyses - Actes de laboratoire	40 % BRSS	100 % BRSS
Médicaments
Médicaments remboursables à 65 % par la Sécurité sociale - dont substituts nicotiniques et contraception prescrits	35 % BRSS	100 % BRSS
Médicaments remboursables à 30 % par la Sécurité sociale	70 % BRSS	100 % BRSS

	Socle	Total (y compris RO)
SOINS COURANTS
Médicaments remboursables à 15 % par la Sécurité sociale	85 % BRSS	100 % BRSS
Honoraires de dispensation pour exécution d'ordonnance remboursés à 70% par la Sécurité sociale	30 % BRSS	100 % BRSS
Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale	50 € / année civile	50 € / année civile
Vaccin antigrippe	Pris en charge	Pris en charge
Médecines douces
Ostéopathie, Etiopathie, Acupuncture, Psychologie, Chiropractie sur présentation de la facture acquittée	1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile	1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile
Prévention
Consultation nutritionniste (sur présentation facture acquittée portant la mention d'un praticien inscrit dans une association professionnelle reconnue (Forfait supplémentaire de 25€/an -20 ans)	25€ / année civile	25€ / année civile
Ostéodensitométrie remboursée par la Sécurité sociale : médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO	320 % BRSS	390 % BRSS
Ostéodensitométrie remboursée par la sécurité sociale : médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO	130 % BRSS	200 % BRSS
Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité sociale	76,22 €	76,22 €
Transport
Transport (avec ou sans hospitalisation) pris en charge par la Sécurité sociale	130 % BRSS	195 % BRSS
Matériel médical
Orthopédie, accessoires, petits et grands appareillages et autres prothèses	290 % BRSS	350 % BRSS
CURE THERMALE
Surveillance médicale	30 % BRSS	100 % BRSS
Frais de traitement	35 % BRSS	100 % BRSS
Transport (sous réserve de prise en charge Sécurité sociale)	35 % BRSS	100 % BRSS
Forfait hébergement (21 jours) (sur présentation de la facture acquittée)	150 % BRSS	215 % BRSS

	Socle	Total (y compris RO)
HOSPITALISATION
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier	100 % FR	100 % FR
Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale)	Oui	Oui
Honoraires médicaux et chirurgicaux
Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO	200 % BRSS	280 % BRSS
Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO	120 % BRSS	200 % BRSS
Hébergement et frais de séjour
Frais de séjour	70% BRSS	150% BRSS
Chambre particulière y compris ambulatoire	2,25 % PMSS / jour	2,25 % PMSS / jour
Lit d’accompagnant (pendant 30 nuitées maxi/année civile)	20 € / jour	20 € / jour

	Socle	Total (y compris RO)
OPTIQUE
Equipements (monture et verres) entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Monture	Remboursement total de la dépense engagée Pour un équipement et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 01/01/2020
Verre simple unifocal faible correction
Verre simple unifocal moyenne/forte correction et multifocal ou progressif faible/moyenne correction
Verre progressif multifocal ou progressif forte correction
Equipements (monture et verres) hors panier 100% Santé*
Monture seule	99,97 €	100 €
Monture + deux verres simples (dont maximum 100€ pour la monture)	419,97 €	420 €
Monture + un verre simple + un verre complexe (dont maximum 100€ pour la monture)	559,97 €	560 €
Monture + un verre simple + un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture)	609,97 €	610 €
Monture + deux verres complexes (dont maximum 100€ pour la monture)	699,97 €	700 €
Monture + un verre complexe et un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture)	749,97 €	750 €
Monture + deux verres très complexes (dont maximum 100€ pour la monture)	799,97 €	800 €
* Tel que défini réglementairement Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire de moins de 6 ans à partir de la date de facturation selon règlementation en vigueur. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d'évolution de la vue. Il est prévu d’autres cas dérogatoires aux périodes mentionnées ci-dessus pour l’achat de verres uniquement lorsque l’évolution de la vue est liées à des situations médicales particulières.

	Socle	Total (y compris RO)
OPTIQUE
Autres soins optiques
Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale	330% BRSS + 300 € / année civile	390% BRSS + 300 € / année civile
Lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale	300 € / année civile	300 € / année civile
Chirurgie réfractive ou Kératotomie non prise en charge par la Sécurité sociale, + 16 ans	750 € / œil	750 € / œil
Autres prestations optiques (prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie, autres suppléments optiques remboursés par la Sécurité sociale)	40% BRSS	100% BRSS
DENTAIRE
Soins et prothèses entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement*
Inlay core et couronne définitive (sur dent visible ou non visible)	Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2020
Bridge dento-porté
Couronne transitoire dento-portée
Appareil amovible résine	Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021
Réparations sur appareil amovible résine
*Tel que défini réglementairement
Soins et prothèses hors panier 100% Santé
Soins
Soins dentaires	35 % BRSS	105 % BRSS
Inlays onlays	35 % BRSS 300 € / dent	105 % BRSS + 300 € / dent
Prothèses
Prothèse dentaire prise en charge par la Sécurité sociale	460 % BRSS	530 % BRSS
Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (devis détaillé et facture codifiée et acquittée du praticien)	250 % BRSS reconstituée	250 % BRSS reconstituée
Couronne transitoire sur implant (dans la limite de 2 couronnes sur 2 années civiles)	100 € / couronne	100 € / couronne

	Socle	Total (y compris RO)
DENTAIRE
Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (suivi)	300% BRSS	400 % BRSS
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (traitement)	330% BRSS	400 % BRSS
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale	200 % BRSS reconstituée	200 % BRSS reconstituée
Implantologie
Implant dentaire (limité 2 implants sur 2 années civiles sur présentation facture acquittée)	1000 € / implant	1000 € / implant
Parodontologie
Parodontologie prise en charge Sécurité sociale	200 % BRSS	270 % BRSS
Parodontologie non prise en charge Sécurité sociale	400 € / année civile / bénéficiaire	400 € / année civile / bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Aides auditives entrant dans le panier 100% Santé, remboursées totalement*
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité	Remboursement total de la dépense engagée Pour des aides auditives et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021
Bénéficiaire de plus de 20 ans
Aides auditives hors du panier 100% santé*
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale	40 % BRSS + 300 € / aide auditive	100% BRSS + 300 € / aide auditive
Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale	135 % BRSS + 25 % PMSS	195 % BRSS + 25 % PMSS
Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale	1700 € / aide auditive	1700 € / aide auditive
Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale	840 € / aide auditive	840 € / aide auditive
* Tel que défini réglementairement Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation quel que soit l'âge du mutualiste.
Frais accessoires (piles, écouteurs, microphones et embouts) pris en charge par la Sécurité sociale	210 % BRSS	270 % BRSS

Annexe 3 – Tableaux des garanties

Assistance

ECOUTE CONSEIL ORIENTATION	Dès la souscription	Information juridique - Conseils et informations médicales - Soutien psychologique - Appels de convivialité - Accompagnement social
HOSPITALISATION	Dès l'ambulatoire	Aide à domicile - Prestation de bien être - Garde ou transfert des enfants (transport à l'école le cas échéant) - Garde ou transfert des personnes dépendantes - Garde des animaux domestiques – Téléassistance - Présence d'un proche
MATERNITE	> 4 jours
IMMOBILISATION	Imprévue > 5 jours Prévue > 10 jours
TRAITEMENTS ANTICANCEREUX	Pendant la durée du ou des protocoles	Aide à domicile
INTERNATIONAL	Déplacement privé et professionnel > 31 jours	Service d'information et de prévention médicale - Accompagnement et écoute au cours d'une hospitalisation - Mise à disposition d'un médecin sur place - Transfert ou rapatriement sanitaire – Avance des frais médicaux - Prise en charge de frais de prolongation de séjour - Présence d’un proche au chevet
PARENTALITE	Grossesse pathologique - Hospitalisation > 4 jours Immobilisation > 5 jours garde d'enfant	Aide à domicile - Garde des enfants
HANDICAP	Hospitalisation > 24 heures Maternité Accident de l'aidant	Intervention d’un intervenant qualifié - Transfert et garde des animaux (chien guide ou chien d’assistance) - Aide aux démarches administratives - Accompagnement pour examens médicaux
AIDANCE	Prise de conscience (du rôle d’Aidant), en situation de crise, quand l'aidance prend fin	Réalisation d’un bilan Psycho-Social de la situation – Définition du plan d’actions à mettre en œuvre pour faciliter le quotidien - Prise en charge de prestations d’assistance à destination du Binôme Aidant-Aidé (Formations - Acquisition matériel paramédical - Téléassistance) - Aide à domicile - Déplacement d’un proche - Hébergement temporaire ou accueil de jour - Garde de nuit - Ergothérapeute - Conseil en gestion du budget et organisation du quotidien
	Ce

Annexe 4 – Action sociale

Conformément à ses statuts, l’assureur met en œuvre des prestations d’action sociale (liste non exhaustive : aide exceptionnelle, prêt social, avance spéciale) pour ses adhérents afin de les soutenir en situation de difficulté financière passagère.

Les prestations sont versées sur décision d’une Commission, qui statue sur dossier faisant apparaître les ressources du demandeur, ses charges et son reste à vivre.

Les prestations sont versées dans la limite d’une dotation déterminée annuellement en Assemblée Générale.

En première intention d’intervention, les salariés de MAIF bénéficient d’un Fonds Social dédié qui intervient en complément de prestations santé restant à la charge du salarié ou de ses ayants droit à charge ou non, ou pour toute situation qui met le salarié face à une charge financière préjudiciable à son équilibre budgétaire. Les dossiers de demandes d’intervention suivent la procédure mise en place au titre du Fonds Social MGEN.