accord collectif de la fepem actualisant un régime de remboursement de frais de santé dit « complémentaire »

ENTRE LES SOUSSIGNEES :

La Fédération des particuliers employeurs de France (FEPEM), association régie par la loi du 1^er juillet 1901, dont le siège est situé 79 rue Monceau – 75008 Paris, enregistrée sous le numéro SIRET 784 204 786 00072, code NAF N° 9411 Z, représentée par XXX,

D’une part,

Et,

La CFDT, organisation syndicale représentative de salariés, représentée par XXX,

D’autre part,

Désignées ci-après « les parties ».

Table des matières

Préambule 3

Article 1 : Objet 4

Article 2 : Bénéficiaires 4

Article 3 : Adhésion obligatoire 4

Article 3.1 : Principe 4

Article 3.2 : Exception : dispense d’adhésion 5

Article 4 : Suspension du contrat de travail 7

Article 4.1 : Suspension du contrat de travail rémunérée ou indemnisée 7

Article 4.2 : Suspension du contrat de travail non rémunérée ou indemnisée 7

Article 5 : Cotisations 8

Article 5.1 : Montant des cotisations 8

Article 5.2 : Augmentation ultérieure des cotisations 9

Article 5.3 : Versement santé 9

Article 6 : Garanties 9

Article 7 : Portabilité 9

Article 8 : Information des collaborateurs 10

Article 8.1 : Information individuelle 10

Article 8.2 : Information collective 10

Article 9 : Dispositions finales 10

Article 9.1 : Durée et entrée en vigueur 10

Article 9.2 : Suivi de l’accord / Clause de rendez-vous 10

Article 9.3 : Révision par les parties 10

Article 9.4 : Dénonciation par les parties 11

Article 9.5 : Résiliation par l’organisme assureur 11

Article 9.6 : Formalités de dépôt 11

Annexe 1 : Tableau de garanties 12

Annexe 2 : Formulaire de demande de dispense d’adhésion 19

Préambule

L’organisation syndicale CFDT, représentative au sein de la FEPEM et la Direction se sont réunis afin de réexaminer les conditions dans lesquelles les collaborateurs bénéficient de garanties collectives en matière notamment de remboursement de frais de santé.

Les partenaires sociaux ont alors décidé de faire évoluer le dispositif Frais de santé en améliorant les garanties tout en assurant la pérennité du régime.

L’objectif de cette négociation a donc été :

• D’améliorer les niveaux de prise en charge des frais de santé pour les collaborateurs de la FEPEM ;

• D’assurer une mutualisation du risque optimale ;

• De rechercher le meilleur rapport garantie/coût possible, tout en assurant un bon équilibre à long terme du régime.

• D’offrir à l’ensemble du personnel des garanties collectives « frais de santé » de qualité à un prix compétitif est une préoccupation majeure pour les signataires du présent accord.

Afin de trouver l’offre assurantielle la mieux adaptée pour les collaborateurs, la FEPEM a choisi de se faire accompagner par un courtier en assurance, la société ACTENSE.

Après rédaction d’un cahier des charges, un appel d’offres a été lancé auprès des organismes assureurs.

Après information et consultation du CSE, un avis favorable a été émis le 10 novembre 2020, il a été décidé ce qui suit :

Article 1 : Objet

Le présent accord a pour objet d’organiser l’adhésion des collaborateurs bénéficiaires au contrat d’assurance collective souscrit par la FEPEM auprès AG2R Prévoyance n° 0NN2151M. par l’intermédiaire du conseil en protection sociale complémentaire et actuariat, la société ACTENSE.

Le présent accord, qui constitue un tout indivisible, se substitue de plein droit à tous accords antérieurs conclus au sein de la FEPEM, ainsi qu’à tous usages ou engagements unilatéraux antérieurs à la signature dudit accord et ayant la même cause ou le même objet.

Conformément aux dispositions légales, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur ainsi que celui de l’intermédiaire (conformément aux dispositions prévues à ce jour à l’article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale).

Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat d’assurance, et la modification corrélative du présent accord dans les conditions prévues à l’article 9.4 ci-dessous.

Article 2 : Bénéficiaires

Le système de garanties collectives s’applique à l'ensemble des collaborateurs de la FEPEM, ainsi qu’à leurs ayants droit définis expressément dans le contrat d’assurance et la notice d’information.

Article 3 : Adhésion obligatoire

Article 3.1 : Principe

L'adhésion au régime est obligatoire pour tous les collaborateurs bénéficiaires mentionnés à l’article 2 du présent accord. Les collaborateurs concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Article 3.2 : Exception : dispense d’adhésion

Sans remise en cause du caractère obligatoire du régime, les collaborateurs embauchés à compter du 1^er janvier 2021, entrant dans l’une des catégories de dispenses ci-après ont la faculté de refuser la proposition d’adhésion que leur soumet la FEPEM.

Il est précisé que les dispenses d'adhésion doivent relever du libre choix du collaborateur, ce qui implique que chaque dispense résulte d'une demande explicite du collaborateur comportant la mention selon laquelle l’intéressé a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

Le formulaire de dispense à adresser à la DRH accompagné des pièces justificatives se trouve en annexe 2 au présent accord.

Sont ainsi visés :

1. Les collaborateurs qui bénéficient d’une couverture complémentaire au titre de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les collaborateurs cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.

Quant aux justificatifs à fournir :

• les collaborateurs bénéficiant de la CMU doivent fournir à la Direction des ressources humaines (ci-après DRH) tous les documents justifiant de leurs droits à ce titre. Cette fourniture doit intervenir non seulement chaque année mais également en cours d’année après chaque réexamen de leurs droits à la CMU par la sécurité sociale ;

• les collaborateurs bénéficiant de l’ACS doivent fournir à la DRH, chaque année, tous les documents en justifiant.

2. Les collaborateurs qui sont déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de leur embauche.

La dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.

Les collaborateurs concernés doivent fournir chaque année à la DRH tous les documents attestant de leur couverture par un contrat individuel au titre des frais de santé, ainsi que la date d’échéance du contrat.

3. Les collaborateurs qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaires de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :

• Dispositif de remboursement de frais santé remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du Code de la Sécurité sociale (régime collectif et obligatoire) ;

• Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;

• Mutuelle des fonctions publiques dans le cadre des dispositions prévues par le décret
  n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels et n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

• Contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle ;

• Régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;

• Régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle ;

• Régime spécial de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.

Les collaborateurs concernés doivent fournir chaque année, à la DRH, tous les documents justificatifs de la couverture dont ils bénéficient.

4. Les collaborateurs et apprentis qui bénéficient d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier auprès de la DRH qu’ils bénéficient par ailleurs d'une couverture individuelle souscrite pour le même type de garanties.

5. Les collaborateurs et apprentis qui bénéficient d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs. Ces collaborateurs n’ont pas de justificatif à fournir.

6. Les collaborateurs qui bénéficient d'un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais de santé est inférieure à trois mois et s’ils bénéficient d’une couverture par ailleurs conforme aux obligations du contrat dit « responsable ». Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de la portabilité.

Le collaborateur devra alors fournir à la DRH un document attestant qu’il bénéficie bien, par ailleurs, d’une couverture en matière de remboursement de frais de santé « responsable ».

Le bénéfice de ce cas de dispense permet au collaborateur de solliciter le versement santé tel que prévu à l’article 7 ci-dessous.

7. Les collaborateurs à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. Le collaborateur qui souhaite bénéficier de ce cas de dispense d’adhésion devra le faire savoir à la DRH qui se chargera de vérifier si la condition relative à sa rémunération est remplie.

Article 4 : Suspension du contrat de travail

Article 4.1 : Suspension du contrat de travail rémunérée ou indemnisée

L’adhésion des collaborateurs est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période :

• d’un maintien de salaire, total ou partiel, assuré par la FEPEM,

• ou d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins pour partie par la FEPEM et versées directement par elle ou, pour son compte, par l’intermédiaire d’un tiers.

Dans une telle hypothèse, la FEPEM verse une contribution calculée selon les règles applicables à la catégorie dont relève le collaborateur, pendant toute la période de suspension du contrat de travail rémunérée ou indemnisée.

Parallèlement, le collaborateur doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation selon l’une des modalités suivantes :

• Soit par le biais d’un précompte de la cotisation sur sa paie,

• Soit directement auprès de l’organisme assureur lorsque la paie du collaborateur pendant la période de suspension du contrat de travail ne permet pas à la FEPEM d’y précompter la quote-part de cotisation salariale au régime.

Dans une telle situation, le collaborateur prendra contact avec la Direction des Ressources Humaines pour connaître les modalités de paiement à l’organisme assureur AG2R LA Mondiale.

Article 4.2 : Suspension du contrat de travail non rémunérée ou indemnisée

En cas de suspension du contrat de travail non visée à l’article 4.1 ci-dessus, le collaborateur peut opter pour le maintien du bénéfice du régime pendant toute la durée de son absence.

Il doit alors faire part de sa volonté de conserver le bénéfice du régime auprès de la FEPEM, au plus tard dans les 15 jours calendaires suivant le point de départ de la suspension de son contrat de travail.

Le maintien des garanties est alors supporté financièrement par le seul collaborateur qui doit acquitter l’entière cotisation au régime sans participation de la FEPEM.

Le collaborateur procède au paiement de la cotisation directement auprès de l’organisme assureur, pour tous les mois de suspension du contrat de travail au titre desquels il souhaite conserver le bénéfice du régime.

Il effectue ce paiement en une fois, dans les 15 jours calendaires suivant le point de départ de la suspension de son contrat de travail après contact avec la Direction des Ressources Humaines pour connaître les modalités de paiement à l’organisme assureur AG2R LA Mondiale.

Si la durée initiale de la période de suspension du contrat de travail est prolongée, le collaborateur peut, après en avoir informé la FEPEM et l’organisme assureur, opter pour une prolongation du maintien du bénéfice du régime en acquittant la cotisation correspondante selon les modalités précisées ci-dessus.

Si la durée de la suspension du contrat de travail est écourtée, le collaborateur qui a acquitté des cotisations auprès de l’organisme assureur pour une période au cours de laquelle il a repris son activité professionnelle au sein de la FEPEM ou il a définitivement quitté la FEPEM se voit rembourser ces cotisations par l’organisme assureur

Dans une telle situation, le salarié prendra contact avec la Direction des Ressources Humaines pour connaître les modalités de remboursement par AG2R LA Mondiale.

Article 5 : Cotisations

Article 5.1 : Montant des cotisations

La cotisation servant au financement régime pour le collaborateur et ses ayants droit (quel qu’en soit le nombre) s’élève à un montant unique correspondant à 4,64.% du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS).

	Taux de cotisation	Part patronale	Part salariale
Part de la rémunération comprise en 0 et 1 fois le PMSS*	4.,64%	60%	40%

Pour le collaborateur et ses ayants droits relevant du régime Alsace Moselle la cotisation s’élève à un montant unique correspondant à 3,02% du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale .

	Taux de cotisation	Part patronale	Part salariale
Part de la rémunération comprise en 0 et 1 fois le PMSS*	3,02%	60%	40%

Article 5.2 : Augmentation ultérieure des cotisations

Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre la société et les collaborateurs, dans une limite égale à 15%

Au-delà de cette limite, l’augmentation de cotisations fera l'objet d’une nouvelle négociation et de la conclusion d’un avenant au présent accord. A défaut d'accord, ou dans l’attente de sa signature, les prestations seront réduites proportionnellement par l’organisme assureur, de telle sorte que le budget de cotisations défini ci-dessus suffise au financement du système de garanties.

Article 5.3 : Versement santé

Sous réserve de justifier auprès de la DRH d’une couverture santé individuelle dite « responsable », le collaborateur qui bénéficie du cas de dispense visé au 6. de l’article 3.2 bénéficie d’une aide « frais de santé » versée par la FEPEM conformément aux dispositions légales en vigueur.

Article 6 : Garanties

Les prestations sont décrites dans l’annexe n° 1 au présent accord.

Elles n’y sont indiquées qu’à titre informatif et ne constituent, en aucun cas, un engagement pour la FEPEM, qui n’est tenue, à l’égard de ses collaborateurs, qu’au seul paiement des cotisations.

Par conséquent, les prestations figurant en annexe 1 relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

La notice d’information sera remise à chaque collaborateur.

Le présent régime, et le contrat d’assurance y afférent, sont mis en œuvre conformément aux dispositions relatives aux contrats « responsables » (à ce jour prévues aux articles L. 871-1,
R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale, dans leur version en vigueur au
1^er janvier 2020).

En cas de recours à l’activité partielle, l’assiette des prestations définies par référence à la rémunération soumise à cotisations de sécurité sociale en application des dispositions de l’article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale est déterminée par le cumul entre :

• L’indemnité légale d’activité partielle due par la FEPEM en application des dispositions du Code du travail ,

Article 7 : Portabilité

Les anciens collaborateurs de la FEPEM pourront bénéficier du dispositif de portabilité sous certaines conditions prévues par le Code du travail (à ce jour à l’article L. 911-8).

Article 8 : Information des collaborateurs

Article 8.1 : Information individuelle

En sa qualité de souscripteur, la FEPEM remet à chaque collaborateur concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant les principales dispositions du contrat d’assurance. Il en sera de même à chaque modification ultérieure du contrat.

Article 8.2 : Information collective

Conformément aux dispositions de l’article R. 2323-1 du Code du travail, le Comité social et économique (CSE) sera informé et consulté préalablement à toute modification des présentes garanties de remboursement de frais de santé.

En outre, le CSE se verra présenter, tous les ans, le rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du régime.

Article 9 : Dispositions finales

Article 9.1 : Durée et entrée en vigueur

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il entrera en vigueur au
1^er janvier 2021.

Article 9.2 : Suivi de l’accord / Clause de rendez-vous

1. Suivi de l’accord

Le présent accord fait l’objet d’un suivi annuel par le Comité social et économique, à l’occasion de la présentation des comptes du régime.

1. Clause de rendez-vous

Les parties conviennent que la Direction et les organisations syndicales représentatives pourront se réunir tous les 4 ans pour discuter de l’opportunité d’ouvrir des négociations visant à la révision du présent accord. 

Article 9.3 : Révision par les parties

Le présent accord pourra faire l’objet d’une révision, à tout moment.

Toute demande de révision doit être notifiée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception à chacune des parties signataires. Cette lettre doit indiquer les points concernés par la demande de révision et doit être accompagnée de propositions écrites.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunit alors dans un délai de 6 mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.

L’éventuel avenant de révision conclu dans les conditions prévues par les dispositions législatives et règlementaires se substitue de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifie.

Article 9.4 : Dénonciation par les parties

Le présent accord peut être dénoncé dans les conditions légales en vigueur prévues, à ce jour, aux articles L. 2261-9 et suivants du Code du travail.

Les parties conviennent que le présent accord constitue un tout indivisible et qu’il ne saurait, en conséquence, faire l’objet d’une dénonciation partielle.

Cette dénonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d’avis de réception adressée à toutes les parties signataires du présent accord.

Les parties conviennent de respecter un délai de prévenance de 6 mois.

Article 9.5 : Résiliation par l’organisme assureur

La résiliation par l’organisme assureur entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.

Article 9.6 : Formalités de dépôt

Le présent accord est déposé par la Direction au greffe du Conseil de prud’hommes compétent. En parallèle, la Direction s’engage à déposer le présent accord auprès de la Direccte compétente selon les règles prévues par le Code du travail, via la plateforme de téléprocédure du ministère du Travail.

Le présent accord fait enfin l’objet de la procédure de dépôt dans la base des données numériques des accords collectifs, conformément aux dispositions du Code du travail en vigueur.

Fait à Paris, le jeudi 12 novembre 2020.

Annexe 1 : Tableau de garanties

Extrait du contrat de Frais de Santé complémentaire

Le niveau des prestations défini ci-dessous s’entend y compris les prestations versées par la Sécurité sociale.

HOSPITALISATION
NATURE DES FRAIS EN CAS D’HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET DE MATERNITE	NIVEAUX D’INDEMNISATION
	CONVENTIONNE	NON CONVENTIONNE
Frais de séjour	100 % FR	100 % BR + 90 % des dépassements d’honoraires
Forfait journalier hospitalier	100 % des FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Honoraires (hors maternité) :	500 % BR 200 % BR
Actes de chirurgie (ADC) Actes d’anesthésie (ADA) Actes techniques médicaux (ATM) Autres honoraires	Adhérents DPTM : Non adhérents DPTM :
Honoraires (maternité) :	100 % FR 200 % BR
Actes de chirurgie (ADC) Actes d’anesthésie (ADA) Actes techniques médicaux (ATM) Autres honoraires	Adhérents DPTM : Non adhérents DPTM :
Chambre particulière	2,5 % PMSS par jour
Chambre particulière en établissement psychiatrique	2,5 % PMSS par jour dans la limite de 45 jours par année civile et par bénéficiaire
Chambre particulière en ambulatoire (1)	40 € par jour
Frais d’accompagnement
Frais d’accompagnement d’un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d’un justificatif)	1 % PMSS par jour

(1) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.

TRANSPORT
NATURE DES FRAIS	NIVEAUX D’INDEMNISATION
Transport remboursé SS	100 % BR
SOINS COURANTS
NATURE DES FRAIS	NIVEAUX D’INDEMNISATION
	CONVENTIONNE	NON CONVENTIONNE
Honoraires médicaux
Remboursés SS
Généralistes (Consultations et visites)	Adhérents DPTM : Non adhérents DPTM :	470 % BR 200 % BR
Spécialistes (Consultations et visites)	Adhérents DPTM : Non adhérents DPTM :	470 % BR 200 % BR
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM)	Adhérents DPTM : Non adhérents DPTM :	470 % BR 200 % BR
Actes d’imagerie médicale (ADI) Actes d’échographie (ADE)	Adhérents DPTM : Non adhérents DPTM :	470 % BR 200 % BR
Non remboursés SS (si consultations pratiquées par un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS)
Ostéopathie, chiropractie, micro-kinésithérapie, acupuncture (et auriculothérapie), pédicurie, podologie, mésothérapie, kinésithérapie et Méthode Mézières, thérapie manuelle neurostimulation électrique transcutanée, ergothérapie, psychomotricité	60 € par séance dans la limite de 3 séances par année civile et par bénéficiaire
Diététiciens	Crédit de 50 € par année civile et par bénéficiaire
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (actes remboursés SS)	470 % BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de biologie médicale, remboursés SS	470 % BR
Médicaments
Remboursés SS	100 % BR
Non remboursés SS
Contraception prescrite	Crédit de 50 € par année civile et par bénéficiaire
Pharmacie (hors médicaments)
Remboursée SS	100 % BR
Non remboursée SS
Vaccins contre la grippe	100 % FR
Sevrage tabagique	Crédit de 75 € par année civile et par bénéficiaire
Matériel médical
Orthopédie, autres prothèses et appareillages remboursés SS (hors auditifs, dentaires et d’optique)	465 % BR
Actes de prévention remboursés SS
Actes de prévention définis par la réglementation	100 % BR

AIDES AUDITIVES
NATURE DES FRAIS	NIVEAUX D’INDEMNISATION
	CONVENTIONNE	NON CONVENTIONNE
Equipements 100 % Santé (*)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire (**)	RSS + 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des PLV
Aides auditives pour les personnes jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction) (**)
Equipements libres (***)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20ème anniversaire (**)	100 % FR dans la limite du plafond réglementaire (1700 € RSS inclus au 01/01/2021)
Aides auditives pour les personnes jusqu’au 20ème anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction) (**)	100 % FR dans la limite du plafond réglementaire (1700 € RSS inclus au 01/01/2021)
Piles, et autres accessoires et consommables remboursés SS (****)	100 % BR

(*) Equipements de Classe I, tels que définis réglementairement.

(**) La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l’aide auditive précédente (ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment).

(***) Equipements de Classe II tels que définis réglementairement.

(****) Pour les piles, la garantie s’applique dans la limite du nombre annuel de paquets, fixé par l’arrêté du 14.11.2018.

DENTAIRE
NATURE DES FRAIS	NIVEAUX D’INDEMNISATION
	CONVENTIONNE	NON CONVENTIONNE
Soins et prothèses 100 % Santé (*)
Inlay core	RSS + 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des HLF
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires
Prothèses
Panier maîtrisé (**)
Inlay, onlay	470 % BR dans la limite des HLF
Inlay core	470 % BR dans la limite des HLF
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires	470 % BR dans la limite des HLF
Panier libre (***)
Inlay, onlay	470 % BR
Inlay core	470 % BR
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires	470 % BR
Soins
Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention	470 % BR
Autres actes dentaires remboursés SS
Orthodontie remboursée SS	500 % BR
Actes dentaires non remboursés SS
Implants dentaires (la garantie « Implantologie » comprend la pose d’un implant à l’exclusion de tout acte annexe : scanner, pilier)	750 € par implant dans la limite de 3 implants par année civile et par bénéficiaire
Orthodontie	Crédit de 800 € par année civile et par bénéficiaire

(*) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100 % Santé, tels que définis réglementairement. (**) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.

(***) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.

OPTIQUE
NATURE DES FRAIS	NIVEAUX D’INDEMNISATION
	CONVENTIONNE	NON CONVENTIONNE
Equipements 100 % Santé (*)
Monture de Classe A : Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)	RSS + 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des PLV
Monture de Classe A : Enfant - de 16 ans (**)
Verres de Classe A : Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)
Verres de Classe A : Enfant de - 16 ans (**)
Prestations d’appairage pour des verres de Classe A d’indices de réfraction différents (tous niveaux)	RSS + 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des PLV
Supplément pour verres avec filtres de Classe A	RSS + 100 % des frais restant à charge après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des PLV
Equipements libres (***)
Monture de Classe B : Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)	100 € (RSS inclus)
Monture de Classe B : Enfant - de 16 ans (**)	100 € (RSS inclus)
Verres de Classe B : Adulte et Enfant de 16 ans et + (**)	Montants indiqués dans la GRILLE OPTIQUE ci-après en fonction des types de verres
Verres de Classe B : Enfant de - 16 ans (**)
Prestations supplémentaires portant sur un équipement d’optique de Classe A ou B
Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une ordonnance pour des verres de Classe A ou B	100 % BR
Supplément pour verres avec filtres de Classe B	100 % BR
Autres suppléments pour verres de Classe A ou B (prisme / système antiptosis / verres iséiconiques)	100 % BR
Autres dispositifs médicaux d’optique
Lentilles acceptées par la SS	100 % BR + crédit de 400 € par année civile et par bénéficiaire
Lentilles refusées par la SS (y compris jetables)	Crédit de 350 € par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)	Crédit de 750 € par œil, par année civile et par bénéficiaire

(*) Equipements de Classe A et prestations supplémentaires portant sur l’équipement de Classe A, pris en charge dans le cadre du 100% santé, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.

(**) Conditions de renouvellement

• La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement optique (composé de deux verres et d’une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l’Arrêté du 03.12.2018 modifiant la prise en charge d’optique médicale de la Liste des Produits et Prestations (LPP) prévue à l’article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale, et rappelées ci-après.

• Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement.

• Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement d’un équipement.

• Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d’un équipement uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné précédemment s’applique.

Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif de l’équipement optique concerné pour l’application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l’équipement, et dans ce cas, le délai de renouvellement s’apprécie distinctement pour chaque élément.

• Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d'un équipement pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale d'un an lorsqu'intervient une dégradation des performances oculaires dans l’une des situations limitativement prévues par la LPP, et pour laquelle la justification d'une évolution de la vue est effectuée soit au travers d'une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance. Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai minimal de renouvellement des verres n'est applicable lorsqu'intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.

Par dérogation enfin, aucun délai minimal de renouvellement des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières (troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique, à une pathologie générale ou à la prise de médicaments au long cours), définies par la LPP, sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique.

• La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :

• Une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin. La prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés.

• Une amblyopie et / ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.

(***) Equipements de Classe B, tels que définis réglementairement.

Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.

GRILLE OPTIQUE « VERRES DE CLASSE B »

VERRES UNIFOCAUX / PROGRESSIFS / MULTIFOCAUX	Avec/Sans Cylindre	SPH = sphère CYL = cylindre (+) S = SPH + CYL	Montant en € RSS inclus par verre
			Adulte et Enfant de 16 ans et +	Enfant de - 16 ans
UNIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 6 à + 6 (*)	160 €	130 €
		SPH < à -6 ou > à + 6	300 €	250 €
	Sphéro cylindriques	SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4	160 €	130 €
		SPH > 0 et S ≤ + 6	160 €	130 €
		SPH > 0 et S > + 6	300 €	250 €
		SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25	300 €	250 €
		SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4	300 €	250 €
PROGRESSIFS ET MULTIFOCAUX	Sphériques	SPH de – 4 à + 4	300 €	250 €
		SPH < à -4 ou > à + 4	350 €	300 €
	Sphéro cylindriques	SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4	300 €	250 €
		SPH > 0 et S ≤ + 8	300 €	250 €
		SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4	350 €	300 €
		SPH > 0 et S > + 8	350 €	300 €
		SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25	350 €	300 €

(*) Le verre neutre est compris dans cette classe

AUTRES FRAIS
NATURE DES FRAIS	NIVEAUX D’INDEMNISATION
Cure thermale remboursée SS
Frais de traitement et honoraires	100 % BR
Frais de voyage et hébergement	20 % PMSS
Forfait maternité
Naissance ou adoption d’un enfant déclaré (Garantie limitée à un paiement par enfant déclaré)	20 % PMSS
Téléconsultation
Téléconsultation médicale	OUI
Garantie Assistance
PUISSANCE 4 - FORMULE 2	FORMULE 2 - Protocole n° 922659

_

Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d’un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l’article R.160.16 du code de la Sécurité sociale.

Annexe 2 : Formulaire de demande de dispense d’adhésion

FORMULAIRE DE DISPENSE D’ADHESION AU REGIME COLLECTIF ET OBLIGATOIRE DE REMBOURSEMENT MIS EN PLACE AU SEIN DE LA FEPEM

Les collaborateurs souhaitant bénéficier d’une dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé susvisé doivent remplir la présente attestation et la remettre à la DRH par courriel ou remise en main propre avec décharge ou par voie postale, avec les pièces justificatives afférentes dans les 15 jours calendaires¹ suivant :

• Pour les collaborateurs en poste au 1^er janvier 2021 : au plus tard le 15 janvier 2021 ;

• Pour les collaborateurs embauchés après le 1^er janvier 2021 : Dans les 15 jours calendaires suivant la date d’embauche. A défaut les collaborateurs seront tenus d’adhérer au régime.

L’envoi des justificatifs est à renouveler chaque année dans les conditions précitées (au plus tard le
15 janvier faute de quoi le collaborateur sera tenu d’adhérer au régime au 1^er janvier).

Toute demande incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entraînera l’affiliation automatique au régime de remboursement de frais de santé.

Je soussigné(e) [nom et prénom du collaborateur ou de l’ayant droit selon le cas] :

N° de sécurité sociale :

Adresse :

souhaite faire usage de l’une des dispenses d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé modifié par accord collectif à effet du 1^er janvier 2021

Ainsi, je demande à être dispensé(e) d’adhérer à ce régime pour le motif suivant (cocher le cas vous concernant) :

☐ Je suis collaborateur(trice) et je bénéficie d'une couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).

Pour me prévaloir de cette dispense, je produis une attestation du bénéfice de cette couverture ou de cette aide sur laquelle apparaît la date à laquelle mes droits prennent fin à ce titre.

Je suis informé(e) que cette dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du bénéfice de cette couverture ou de cette aide, précisée dans l’attestation que je fournis à la FEPEM.

Les justificatifs susmentionnés sont à fournir tous les ans et, si je bénéficie d’une CMU-C, après chaque réexamen de mes droits à ce titre par la sécurité sociale.

Je m’engage également à informer mon employeur si je ne bénéficie plus de la CMUC ou de l’ACS en cours d’année (c’est-à-dire avant la date fixée dans l’attestation), au plus tard dans un délai de 15 jours calendaires. Dans ce cas, je serai automatiquement affilié(e) au régime de « remboursement de frais de santé » de la FEPEM.

☐ Je suis collaborateur(trice) et je suis déjà couvert par une assurance individuelle frais de santé au moment de mon embauche.

Pour me prévaloir de cette dispense d’adhésion, je produis tous les documents attestant de l’existence d’un contrat individuel et de la date d’échéance du contrat.

Je suis informé(e) que la dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.

☐ Je suis collaborateur(trice) ou,

☐ Je suis ayant droit,

et je bénéficie par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayant-droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un des dispositifs suivants :

☐ Dispositif de remboursement de frais santé remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du Code de la Sécurité sociale (régime collectif et obligatoire)

☐ Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)

☐ Mutuelle des fonctions publiques dans le cadre des dispositions prévues par le décret
n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels et n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents

☐ Contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle

☐ Régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM)

☐ Régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle

☐ Régime spécial de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF

Pour me prévaloir de l’un de ces cas de dispenses, je produis une attestation du bénéfice d’une couverture collective relevant de l’un de ces dispositifs.

En outre, je m’engage à produire annuellement, au plus tard le 15 janvier de chaque année, un justificatif attestant du bénéfice d’une telle couverture. A défaut, je serai automatiquement affilié(e) au régime « remboursement de frais de santé » mis en place au sein de la FEPEM.

☐ Je suis collaborateur(trice) ou apprenti(e) et je bénéficie d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois.

Pour me prévaloir de cette dispense, je produis une attestation du bénéfice d’une assurance complémentaire individuelle de « remboursement de frais de santé » souscrite par ailleurs.

A l’échéance de cette couverture individuelle, je m’engage à présenter à nouveau tous documents justifiant que je continue à en bénéficier. A défaut, je serai automatiquement affilié(e) au régime de « remboursement de frais de santé » mis en place au sein de la FEPEM.

☐ Je suis collaborateur(trice) ou apprenti(e) et je bénéficie d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois.

☐ Je suis collaborateur(trice) et la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont je bénéficie en matière de remboursement complémentaire des frais de santé au titre du contrat à durée déterminée ou du contrat de mission conclu avec la FEPEM est inférieure à trois mois. Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de la portabilité.

Pour me prévaloir de ce cas de dispense d’adhésion, je dois bénéficier d’une couverture « frais de santé » par ailleurs, conforme aux obligations du contrat dit « responsable ». Je produis une attestation du bénéfice de cette assurance complémentaire individuelle de remboursement de frais de santé souscrite par ailleurs.

A l’échéance de cette couverture individuelle, je m’engage à présenter à nouveau tous documents justifiant que je continue à en bénéficier. A défaut, je serai automatiquement affilié(e) au régime de « remboursement de frais de santé » de la FEPEM.

☐ Je suis collaborateur(trice) à temps partiel ou apprenti(e) et mon adhésion au système de garanties me conduirait à m'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de ma rémunération brute.

J’atteste de l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

J’atteste également que la présente demande relève de mon consentement libre et éclairé. Plus précisément, je reconnais avoir été informé(e) par mon employeur du fait que je renonce :

• aux garanties « frais de santé » modifiées par l’accord collectif conclu au sein de la FEPEM, à effet du 1^er janvier 2021, dont j’ai reçu une copie,

• au dispositif de portabilité des droits qui permet de bénéficier du maintien de ces garanties dès la cessation de son contrat de travail (sauf faute lourde), dans les conditions prévues par les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale,

• aux dispositions de l’article 4 de la loi « Evin » du 31 décembre 1989 qui, sous certaines conditions et modalités, permet au collaborateur de solliciter le maintien d’une garantie de « remboursement de frais de santé », dès lors qu’il est bénéficiaire d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s’il est privé d'emploi, d'un revenu de remplacement.

Fait à XXXX, le Signature

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