ACCORD D’ENTREPRISE RELATIF AU GARANTIE FRAIS DE SANTE

Entre les soussignés :

La SAS VFD, Société par Actions Simplifiées au capital de 15078890, 00 € domiciliée au 14 RUE DU LAC CS 20105 38120 ST EGREVE, immatriculée au RCS de Grenoble sous le numéro 482645058 et représentée par, son Président Directeur Général,

Ci-après dénommée « la société »

Et :

L’organisation syndicale CGT, représentée par en sa qualité de Délégué Syndical

L’organisation syndicale FO, représentée par en sa qualité de Délégué Syndical

L’organisation syndicale CFTC, représentée par en sa qualité de Délégué Syndical

L’organisation syndicale SOLIDAIRES, représentée par en sa qualité de Délégué Syndical

Il est convenu et arrêté ce qui suit :

Table des matières

1.1. Dispositions générales 3

1.1. Introduction et contexte 3

1-2 Date d’entrée en vigueur et durée de l’accord 4

2. CHAMP D’APPLICATION. 4

2.1. Salariés bénéficiaires 4

2.2. Dispenses d’adhésion 5

3. Cotisations 5

3.1. Définition des types de cotisations 5

3.2. Répartition et montant des cotisations 6

4. Garanties 6

5. Portabilité 7

6. Information individuelle 8

7. Information collective 8

8. Durée-Révision 8

8.1. Révision 8

9. Dépôt et publicité 9

Annexe 1 10

Annexe 2 11

Dispositions générales

Introduction et contexte

La direction de la SAS VFD a fait les constats suivants :

- L’accord d’entreprise relatif au garantie frais de sante arrive à échéance au 31/12/2021.

- Notre assureur actuel nous a sommé d’accepter une augmentation tarifaire de +36% par la mise en place d’une mesure conservatoire à laquelle l’entreprise n’a pas donné une suite favorable.

- Le bilan annuel 2020 et la perspective d’atterrissage au titre de l’année 2021 présente un résultat dégradé du rapport sinistre sur prime du régime de garanties de remboursement de frais de santé.

- L’adhésion à titre obligatoire au sein de l’entreprise est possible au travers d’une adhésion en format ISOLE, DUO ou FAMILLE ce qui semble en adéquation avec le profil de notre population salarié.

- La réforme 100% santé est entrée en vigueur en 2020 et a profondément changé le système de remboursement de 3 postes de dépenses à savoir OPTIQUE,DENTAIRE et AUDIO-PROTHESE.

Les objectifs du présent accord pour la direction sont donc de :

- Conserver le même niveau de garanties proposé aux salariés de l’entreprise, considérant cela comme un élément annexe de rémunération offert au personnel ;

- Proposer une adhésion adaptée à la situation familiale de chaque bénéficiaire ;

- Maitriser au mieux la hause tarifaire à prévoir afin de dégrader au minimum le pouvoirs d’achats des salariés bénéficiaires.

Il est dès lors apparu nécessaire aux partenaires sociaux de revoir les dispositions du contrat en signant un accord d’entreprise dans l’objectif de rationaliser le régime et de retrouver un équilibre financier.

C’est dans ce contexte que la Direction et les organisations syndicales représentatives se sont réunies. Cette négociation a donné lieu aux réunions suivantes :

Au cours de ces réunions, les Organisations Syndicales représentative présente au sein de l’entreprise VFD a pu faire état de l’ensemble de ses revendications.

Les propositions de toutes les parties ont été exposées, entendues et discutées. Les négociations en vue de parvenir à la ratification du présent Accord ont été conduites dans un souci commun de concilier une couverture premium avec un coût maitrisé.

Les partenaires sociaux conviennent que les propositions de la Direction permettent la mise en place, d’un mode de prise en charge conforme aux dispositions légales applicables à date de signature du présent accord.

C’est dans ces conditions qu’il a été convenu et arrêté ce qui suit : Toute disposition qui n’aura pas été prévue explicitement par le présent accord, relève par défaut et par principe, pour son application, des dispositions de la Convention Collective des Transports Routiers et Activités Auxiliaires du Transport (IDCC 16). A défaut de précision expresse dans ladite Convention Collective, seul le Code du Travail en vigueur trouvera application.

Les parties reconnaissent expressément qu’il ne pourra plus être fait référence à ces accords, règlements, à quelque titre que ce soit, réclamations, litiges, contentieux, rappels divers, à titre individuel ou collectif, dès lors que le présent accord aura pleinement pris effet.

C’est dans ces conditions qu’il a été convenu et arrêté ce qui suit :

Date d’entrée en vigueur et durée de l’accord

Le présent accord prend effet en date du 1^er janvier 2022, sauf dispositions particulières prévues dans le présent accord.

Il est convenu pour une durée déterminée d’un an.

Le présent accord a pour objet de fixer les conditions d’adhésion des salariés visés à l’article 2 ci-après au contrat collectif souscrit à cet effet par la société auprès d’un organisme habilité, ainsi que les garanties complémentaires de frais de santé auxquels ils peuvent prétendre le cas échéant et ce, à compter du 1^er janvier 2022.

2. CHAMP D’APPLICATION.

   1. Salariés bénéficiaires

Le régime de prévoyance mis en place par le présent accord bénéficie à l'ensemble des salariés de la SAS VFD.

Sont concernés tous les salariés de l’entreprise liés par un contrat de travail conclu avec la SAS VFD aussi bien avant le 1er janvier 2022 que postérieurement à cette date.

L’adhésion obligatoire des salariés résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives des salariés dans l’entreprise. Elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail.

L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par la société ou d’un revenu de remplacement versé par la société, ce cas concernant notamment :

 

-            Les salariés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée dont l’activité est totalement suspendue ou dont les horaires de travail sont réduits,

 

-            Toute période de congé rémunérée par la société.

 

Dans une telle hypothèse, la société verse une contribution identique et dans les mêmes conditions, à celle versée pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations conformément aux procédures en vigueur (autorisation de prélèvement...). 

Pour tout autres motifs de suspension de contrat sans droit à maintien total ou partiel de rémunération ou perception d'indemnité journalières de prévoyance financées au moins pour partie par la société (congé sans solde, sabbatique, parental... ) et au-delà de la période visée à l'alinéa ci- dessus le salarié pourra continuer à bénéficier des garanties pendant la période de suspension, à condition, d'acquitter l'intégralité de la cotisation via l’établissement d’un chèque correspondant au montant global de la cotisation mensuelle ( CSG/CRDS comprise) à régler à l’entreprise qui poursuivra le règlement en direct auprès de l’assureur.

Dispenses d’adhésion

Pour les couples, conjoints mariés, ou concubins notoires tout deux salariés de la société, dans la mesure où le régime complémentaire de frais de santé peut couvrir à titre facultatif, cf. infra, les ayants droits du salarié tels que définis par le contrat souscrit par la société, il sera possible de ne faire adhérer qu’un seul des deux membres du couples, l’autre étant couvert sur option en qualité d’ayant-droit de son conjoint ou en propre selon son choix.

Afin qu’une telle dérogation soit mise en œuvre, ils devront en formuler la demande expresse et par écrit auprès du service Ressources Humaines au plus tard le 15 décembre de chaque année pour une mise en application au 1^er janvier de l’année suivante.

L’adhérent sera le salarié qui bénéficie du salarié de base le plus élevé.

En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser au régime lorsqu’ils cesseront de justifier leur situation.

Tous les nouveaux salariés sont automatiquement affiliés à titre obligatoire au régime de l’entreprise dès leur date d’embauche.

En dehors des cas de dispense de droit prévus à l’article D 911-2 du Code de la sécurité sociale et des dispenses prévues par l’accord de branche du 24 mai 2011, aucun autre cas de dispense d’adhésion n’est admis.

Le système de garanties, sur la base des garanties et remboursements annexés à titre informatif dans les tableaux joints, est souscrit auprès d’un organisme assureur habilité.

Cotisations

Le financement du régime de remboursement de frais médicaux est assuré par des cotisations fixe définies en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.

Définition des types de cotisations

La définition de la cotisation « Isolée » est mentionnée dans le contrat d'assurance collectif et la notice d'information communiquée aux salariés dans les conditions définies à l'article 6 présent accord.

La définition des Ayants droits (conjoint ou assimilé et enfant) est posée par le contrat d'assurance sur complémentaire facultatif, assurant ce régime et la notice d'information.

Répartition et montant des cotisations

A date d'entrée en vigueur du présent accord, soit le 1^er janvier 2022, la cotisation destinée au financement de la couverture obligatoire des salariés s'élève, pour le régime de base obligatoire, à :

Couverture isolé

56.00€

Cette cotisation sera prise en charge à 100 % par la société et fera l'objet du traitement social et fiscal en vigueur. Les conséquences fiscales ne peuvent en aucun cas remettre en cause l'adhésion obligatoire

Parallèlement à leur couverture obligatoire, les salariés ont la possibilité, s'ils le souhaitent ;

• De couvrir, à titre facultatif, leurs ayants droits (conjoint et/ou enfants tels que définis par la notice d'information établie par l'organisme assureur) pour l'ensemble des garanties dont ils bénéficient au titre du régime de base ;

Les cotisations servant au financement de la couverture facultative des ayants-droits, ainsi que leurs évolutions ultérieures, sont à la charge exclusive du salarié concerné.

Elles viennent, s'ajouter aux cotisations salariales, et seront précomptées sur les bulletins de paie du salarié concerné.

A la date d'entrée en vigueur du présent Accord, soit le 1er janvier 2022, les cotisations de financement de la couverture obligatoire des salariés sont indiquées à titre d'information en Annexe 1 au présent accord.

A noter que l’adhésion des ayants droits est envisageable sous deux formats : DUO (un seul ayant droit) ou FAMILLE (2 ayants droits et plus)

L'équilibre technique de chaque régime peut justifier des ajustements des cotisations et/ou garanties et prestations selon l'évolution du contrat d'assurance collective.

Dans ce cas, il est convenu que ces ajustements ne constituent pas une modification des dispositions du présent accord et n'imposent donc pas la conclusion d'un avenant.

Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée entre la société et les bénéficiaires dans les mêmes proportions que celles prévues par le présent accord.

En cas de résiliation du contrat d'assurance à l'initiative de l'organisme assureur, le présent accord deviendrait caduc du fait de la disparition de son objet.

Garanties

Le régime obligatoire de remboursement des frais de santé fait l'objet d'un contrat d'assurance souscrit par la société auprès d'un organisme habilité.

Les garanties, telles que précisées dans les annexes jointes au présent accord à titre purement informatif et indicatif, sont celles prévues par le contrat d'assurance. En aucun cas, elles ne sauraient constituer un engagement pour la société, qui n'est tenue, à l'égard des salariés bénéficiaires, qu'au seul paiement des cotisations et aux couvertures, à minima, des garanties imposées par les textes réglementaires et/ou par les dispositions conventionnelles de branche applicables.

Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l'organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Le présent régime ainsi que la convention d'assurance précitée sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1 et L.242-1, alinéas 6 et 8 du Code de la sécurité sociale, ainsi que des articles 83, 1° quater et 1001, 2° du Code général des impôts, et des décrets pris en application de ces dispositions.

Les partenaires conviennent que les conditions du présent accord sont conformes aux exigences du contrat « responsable » telles que prévues aux articles L. 322-2 Il et Ill, L. 871-1 et R. 871-1 et 2 du Code de la sécurité sociale ainsi qu'à l’arrêté interministériel du 8 juin 2006 et de l’arrêté du 24 mai 2019 sur les soins prothétiques dentaires. Il sera adapté automatiquement en cas d'évolution législative, réglementaire ou découlant de la doctrine administrative afin de rester conforme au caractère responsable.

Les garanties feront l'objet, si nécessaire, d'une mise en conformité avec les obligations résultant de la convention collective de branche et de l'article L.911-7 du code de la sécurité sociale.

Il est rappelé que chaque bénéficiaire doit veiller à respecter les conditions de prise en charge prévues au contrat de frais médicaux, sous peine de refus de couverture par l'organisme assureur. Dans ce cas, aucun recours ne saurait être dirigé contre la société.

Portabilité

Les salariés bénéficiaires du présent accord qui remplissent les conditions posées par l'article L. 911- 8 du Code de la sécurité sociale, bénéficieront, selon les modalités prévues par ce texte, de la portabilité des garanties complémentaires de frais de santé prévues par le présent accord.

Les salariés concernés sont informés au moment de la rupture effective de leur contrat de travail des conditions d'application du dispositif et notamment de leur obligation d'informer l'assureur de leur situation au regard du régime d'assurance chômage, conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur.

A l'échéance de la période de portabilité, les salariés pourront adhérer à la structure proposée par l'organisme assureur au bénéfice des anciens salariés.

En application de l'article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 dite « loi Evin », la couverture du régime de complémentaire santé sera maintenue par l'organisme assureur, dans le cadre d'un nouveau contrat :

- au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient ;

- au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès.

L'obligation de proposer le maintien de la couverture de complémentaire santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l'application de l'article 4 de la « loi Evin » incombe à l'organisme assureur. L’ancien employeur n'intervient pas dans le financement de cette couverture mais informera le salarié, et ses ayants droits en cas de décès.

Information individuelle

En sa qualité de souscripteur, la société remettra à chaque salarié une notice d'information détaillée, établie par l'organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application.

Les salariés seront informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

Information collective

Une commission paritaire de suivi d'application des accords de garanties complémentaires de remboursement des frais de santé et de prévoyance est constituée.

Cette commission a pour attribution notamment l'examen et le suivi des comptes de résultats des régimes qui sont présentés par l'organisme assureur. Elle émettra toute proposition nécessaire à l'évolution et à l'équilibre des régimes et le cas échéant les soumettra aux parties signataires du présent accord.

Elle se réunira au moins une fois par an et selon les nécessités requises pour la bonne information de ses membres et le suivi des régimes.

Cette commission est composée d'un représentant salarié par organisation syndicale représentative ainsi que des représentants de la Direction.

Durée-Révision

Le présent accord est conclu pour une durée déterminée d’un an.

Il prendra effet le 1er janvier 2022 pour prendre fin le 31 décembre 2022. Il cessera donc automatiquement de produire effet au-delà de cette date.

Révision

Le présent accord pourra intervenir à tout moment par l’une ou l’autre des parties signataires, moyennant un préavis d’un mois. Elle devra être notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception, ou remise en main propre contre décharge à tous les signataires.

Dépôt et publicité

Conformément aux articles L.2231-6 et L.2231-7 du Code du travail, le présent accord sera déposé, à l'expiration du délai d'opposition le cas échéant :

- en deux (2) exemplaires, dont une version anonymisée, par voie électronique à l’adresse suivante :

www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr,

- en un (1) exemplaire au Conseil des Prud’hommes de Grenoble,

Et ce, dès signature du présent accord.

Le présent accord sera notifié par lettre recommandée avec accusé de réception ou par remise en mains propres contre décharge à l'ensemble des organisations syndicales présentes au sein de la société VFD. Il sera également transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite sur les panneaux réservés à la Direction de la société XXXXX pour sa communication avec le personnel.

Fait à Saint-Egrève, le 21 décembre 2021 , en 5 exemplaires originaux, dont un exemplaire à chacune des parties qui le reconnaît

Pour la société VFD,

Monsie, Président et Directeur Général

Pour les organisations syndicales :

Le Syndicat SUD, représenté par, Délégué Syndical SOLIDAIRES

Le Syndicat CFTC, représenté, Délégué Syndical CFTC

Le Syndicat CGT-FO, représenté par Délégué Syndical CGT-FO

Annexe 1

Tarif indicatif 2022

Type de couverture	Forfaits applicables
ISOLE	56.00€
DUO	103.00€
FAMILLE	139.00€

Annexe 2

Régime Frais Médicaux Ensemble du Personnel - XXXXX

	BASE OBLIGATOIRE
HOSPITALISATION	y compris maternité
Frais de séjour - Secteur conventionné	150% BR-RO
Frais de séjour - Secteur non conventionné	150% BR-RO
Forfait journalier hospitalier	100% du forfait en vigueur
Forfait actes lourds	100% du forfait en vigueur
HONORAIRES
Honoraires médicaux et chirurgicaux - pour les médecins adhérents à l'un des DPTAM	400% BR-RO
Honoraires médicaux et chirurgicaux - pour les médecins non adhérents à l'un des DPTAM	200% BR-RO
AUTRES PRESTATIONS
Chambre particulière (limité à 30 jours pour les établissements psychiatriques)	2,5% PMSS / jour (soit 85,70 €)
Lit d'accompagnement d'enfant de moins de 16 ans (limité à 30 jours par année civile en maison de parents)	2,5% PMSS / jour (85,70 €)
MATERNITÉ
Naissance ou Adoption (réservé au participant lui-même ou à son conjoint - sous condition d'affiliation de l'enfant)	(Sur justificatif d'un acte de naissance ou d'adoption) Forfait de 10% PMSS (342,80 €)
SOINS COURANTS
HONORAIRES MÉDICAUX
Consultation et visites Généralistes - pour les médecins adhérents à l'un des DPTAM	150% BR-RO
Consultation et visites Généralistes - pour les médecins non adhérents à l'un des DPTAM	130% BR-RO
Consultation et visites Spécialistes - pour les médecins adhérents à l'un des DPTAM	170% BR-RO
Consultation et visites Spécialistes - pour les médecins non adhérents à l'un des DPTAM	150% BR-RO
Actes techniques médicaux et actes de chirurgie - pour les médecins adhérents à l'un des DPTAM	200% BR-RO
Actes techniques médicaux et actes de chirurgie - pour les médecins non adhérents à l'un des DPTAM	180% BR-RO
IMAGERIE MÉDICALE
Actes d’imagerie, échographies et dopplers - pratiqués par un médecin adhérent à l'un des DPTAM	120% BR-RO
Actes d’imagerie, échographies et dopplers - pratiqués par un médecin non adhérent à l'un des DPTAM	100% BR-RO
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE
Remboursés par le Régime Obligatoire	100% BR-RO
Non Remboursés par le Régime Obligatoire	3% PMSS (102,84 €)
HONORAIRES PARAMÉDICAUX
Actes pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologue)	100% BR-RO
MÉDICAMENTS
Médicaments remboursés par le Régime Obligatoire à 65%, 30% et 15%	100% BR-RO
Vaccins Préventifs remboursés par le Régime Obligatoire	100% BR-RO
MATÉRIEL MÉDICAL
Appareillage, orthopédie, accessoires et pansements	300% BR-RO
MÉDECINES NON CONVENTIONNELLES
Ostéopathe - Chiropracteur - Acupuncteur - Diététicien - Psychologue - Pédicure-Podologue - Psychomotricien - Psychothérapeute - Naturopathe (1)	40 € / consultation (maximum 4 consultations par an et par bénéficiaire)
AIDES AUDITIVES	Le renouvellement de la prise en charge d’une aide auditive par oreille ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de facturation de l’aide auditive précédente.
EQUIPEMENTS 100% SANTE	Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% Santé (2) Prothèses auditives / Classe I : 100% PLV-RO
PROTHÈSES AUDITIVES / CLASSE II
Équipements à tarifs libres pour adulte (plus de 20 ans) Prise en charge minimum du TM et dans la limite de 1 700 € y compris RO par aide auditive.	1200 € - RO
Équipements à tarifs libres pour enfant (jusqu'au 20ème anniversaire) Prise en charge minimum du TM et dans la limite de 1 700 € y compris RO par aide auditive.	1400 € - RO
Accessoires, entretien et piles remboursés par le Régime Obligatoire	100% BR-RO
	BASE OBLIGATOIRE
DENTAIRE
	Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% Santé (3)
SOINS ET PROTHESES 100% SANTE	Soins et prothèses 100% Santé : 100% HLF-RO
SOINS (Hors 100% Santé)
Consultations, soins courants, radiologie et chirurgie, remboursés par le Régime Obligatoire	150% BR-RO
Inlay, Onlay remboursés par le Régime Obligatoire à honoraires maitrisés (4)	150% BR-RO (dans la limite de 100% HLF-RO)
Inlay, Onlay remboursés par le Régime Obligatoire à honoraires libres	150% BR-RO
PROTHÈSES (Hors 100% Santé)
Actes prothétiques remboursés par le Régime Obligatoire à honoraires maitrisés (y compris les couronnes provisoires) (4)	400% BR-RO (dans la limite de 100% HLF-RO)
Actes prothétiques remboursés par le Régime Obligatoire à honoraires libres (y compris les couronnes provisoires)	400% BR-RO
ORTHODONTIE
Orthodontie remboursée par le Régime Obligatoire	400% BR-RO
Orthodontie non remboursée par le Régime Obligatoire	774 € (limité à 4 semestres consécutifs)
AUTRES ACTES DENTAIRES NON REMBOURSÉS
Implantologie - Pose de l'implant (phase opératoire)	500,50 € (dans la limite de 2 actes par an et par bénéficiaire)
Implantologie - Faux moignon implantaire	149,50 € (dans la limite de 2 actes par an et par bénéficiaire)
OPTIQUE
Limitation équipement optique (verres + monture) : ► Dans la limite d'un équipement tous les 2 ans pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus, et 1 an pour les enfants de moins de 16 ans. ► Un renouvellement anticipé sera possible dans des conditions fixées par la nomenclature. (5) ○ Les différents délais s'entendent par rapport à la date de facturation du dernier dispositif ayant fait l'objet d'une prise en charge par le RO concerné pour l'application du délai. Ils sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l'équipement. ○ Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, le contrat peut couvrir une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…).
EQUIPEMENTS 100% SANTE	Zéro reste à charge dans la limite du panier 100% Santé (6) Verres + Monture / Classe A : 100% PLV-RO
VERRES + MONTURE / CLASSE B
Verre simple à tarif libre (7)	Réseau Itélis - OPTI 4 Voir grille optique
Verre complexe à tarif libre (8)
Verre très complexe à tarif libre (9)
Monture à tarif libre
AUTRES POSTES OPTIQUE
Lentilles remboursées ou non par le Régime Obligatoire (y compris lentilles jetables)	250 € par an et par bénéficiaire (au-delà, mimimum 100% TM )
Chirurgie réfractive de l'œil (myopie et hypermétropie))	500 € par œil, par an et par bénéficiaire
PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES
Frais de transport remboursés par le Régime Obligatoire	100% BR-RO
Cure thermale - Honoraires médicaux et forfait thermal remboursés par le Régime Obligatoire (garantie plafonnée à TM+100% BR pour les médecins non adhérents à l'un des DPTAM)	100% BR-RO
Cure thermale - Frais de séjour et frais de transport pris en charge par le Régime Obligatoire	10% PMSS
Frais d'Obsèques participant ou ayants droit (à l'exclusion des enfants de moins de 12 ans)	100% FR limité à 150% PMSS
PRÉVENTION
Ostéodensitométrie	46 € par an et par bénéficiaire
Consultation chez un diététicien prescrite par un médecin (dans la limite d'une prise en charge dans la vie du contrat, par enfant de moins de 12 ans)	1,25% PMSS (42,85 €)
Test de dépistage des virus impliqués dans le cancer du col de l'utérus (test HPV) non remboursés par le Régime Obligatoire (dans la limite d'une prise en charge tous les 3 ans)	150% BR - RO
Actes de prévention : Ensemble des actes définis par le contrat responsable (voir la liste complète sur le site de l'assurance maladie)	Minimum 100% TM
Réseau	Santéclair
ASSISTANCE ET SERVICES
Assistance en cas d'hospitalisation ou immobilisation à domicile, téléconsultation médicale, My Easy Santé, Hospiway, AXA Entraide,…	Oui

Régime Frais Médicaux Ensemble du Personnel - XXXXX

Montant en euros exprimés sur la base d'un PMSS de 3428 €

POUR MIEUX COMPRENDRE VOS GARANTIES
TM : Ticket modérateur est égal à la Base de remboursement (BR) moins le montant remboursé par le régime obligatoire, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises en pharmacie, transports sanitaires et auxiliaires médicaux
BR : Base de Remboursement retenue par le régime obligatoire / FR : Frais Réels / PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (https://www.ameli.fr/rhone/entreprise/vos-salaries/montants-reference/plafond-securite-sociale ) / RO: Remboursement Régime Obligatoire
DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO...). Les dispositifs ayant pour objet la maîtrise des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés du secteur 2
PLV : Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. Les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les PLV tels que définis par le code de la Sécurité sociale. Pour tous les actes non conventionnés: La base de remboursement correspond au tarif d'autorité.
(1) Les médecines non conventionnelles ne sont pas prises en charge par le Régime Obligatoire. Pour bénéficier de la prestation, l’original de la facture acquittée ou une pièce numérisée, avec le n° ADELI ou le n° FINESS du praticien sera demandé.
(2) Equipements 100% Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée telles que définies par l’article L.165-1 du code de la Sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente : PLV) en application de l’article L.165-3 du code de la sécurité sociale et sous déduction du Remboursement du Régime Obligatoire (RO).
(3) Soins et prothèses 100% Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurté sociale dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que prévue à l’article L.162-9 du code de la Sécurité sociale (Honoraires Limite de Facturation : HLF) ou, en l’absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L.162-14-2 du code de la Sécurité sociale et sous déduction du Remboursement du Régime Obligatoire (RO).
(4) Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l’article L.162-9 du code de la Sécurité sociale (Prix Limite de Vente : PLV) ou, en l’absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L.162-14-2 du code de la Sécurité sociale et sous déduction du Remboursement du Régime Obligatoire (RO).
(5) Conditions de renouvellement anticipé des équipements d'optique : ► Un renouvellement anticipé sera possible dès 1 an en cas de dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur prescription médicale : - pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable ; - pour les plus de 16 ans le renouvellement est permis au terme d'une période minimale d'un an dans l'une des situations suivantes : variation d'au moins 0,50 D de l'addition, de la sphère ou du cylindre (au moins 0,25 D pour chacun des deux verres) ou variation de l'axe de plus de 20° pour un cylindre inférieur ou égal à 1 D ou plus de 10°pour un cylindre de 1,25 à 4 D ou plus de 5°pour un cylindre supérieur à 4 D. ► Pour les enfants jusqu'à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge est possible dès 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. ► Par dérogation, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique : Glaucome ; Hypertension intraoculaire isolée ; DMLA et atteintes maculaires évolutives ; Rétinopathie diabétique ; Opération de la cataracte datant de moins de 1 an ; Cataracte évolutive à composante réfractive ; Tumeurs oculaires et palpébrales ; Antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ; Antécédents de traumatisme de l'œil sévère datant de moins de 1 an ; Greffe de cornée datant de moins de 1 an ; Kératocône évolutif ; Kératopathies évolutives ; Dystrophie cornéenne ; Amblyopie ; Diplopie récente ou évolutive ; Les troubles de réfraction associés à une pathologie générale (Diabète ; Maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ; Hypertension artérielle mal contrôlée ; Sida ; Affections neurologiques à composante oculaire ; Cancers primitifs de l'œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique) ; Les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours (Corticoïdes ; Antipaludéens de synthèse ; Tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires).
(6) Equipements 100% Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents, la prestation d’adaptation de l’ordonnance médicale de verre correcteur après réalisation d’un examen de la réfraction en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une ordonnance lorsqu’elle est associée à la prise en charge d’un équipement d’optique et le supplément applicable pour les verres avec filtre tel que définis au deuxième alinéa de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente - PLV) en application de l’article L. 165-3 et sous déduction du Remboursement du Régime Obligatoire (RO)
(7) ► Verre unifocal sphérique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptrie, ► Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries, ► Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
(8) ► Verre unifocal sphérique dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries, ► Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, ► Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie, ► Verre unifocal sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries, ► Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries, ► Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries, ► Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
(9) ► Verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries, ► Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, ► Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie, ► Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.